10 Blodersättning i praktiken

Untitled Document

Blodersättning till barn

Detta kapitel gäller i första hand vuxna patienter även om många av principerna är allmängiltiga. För transfusion av barn hänvisas till "Barndos" under fliken "Beräkningar" och till det svenska vårdprogrammet "Hemostas vid allvarlig blödning" [*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Berntorp E. Version 3, 2016-03-30. www.ssth.se samt övrig litteratur [*]Morley SL. Red blood cell transfusions in acute paediatrics. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:65–73 [*]Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270 - 382.

Preoperativ utredning

Se kapitel 3 under rubrik: "Preoperativa åtgärder inför elektiv kirurgi med förväntad blödning"

Preoperativ transfusion

Anemi (Hb < 130 g/l hos män; <120 g/l hos icke gravida kvinnor) är mycket vanligt, t.ex. hos patienter som ska opereras med höft- eller knäprotes. Det har övertygande visats att preoperativ anemi är förenad med försvårad postoperativ mobilisering, ökade infektionskomplikationer, längre sjukhusvistelse samt ökad morbiditet och mortalitet[*]Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery.
Anesthesiology 2010; 113: 482-95
[*]Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery:
a retrospective cohort study. Lancet 2011;378:1396-407
[*]Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270 - 382[*]Valentijn TM et al. Impact of haemoglobin concentration on cardiovascular outcome after vascular surgery. Eur J Anaesthesiol 2013;30:664-70. Trots detta finns många rapporterar om ökad mortalitets- och morbiditetsrisk efter transfusion. Om det beror på biverkningar av transfusionsblodet eller blodförlusten är oklart[*]Glance LG et al. Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity in patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 2011;114:283-92.

Inför elektiv kirurgi ska behandling med oralt eller intravenöst järn samt erythropoietin övervägas till patienter med anemi. Åtminstone inom ortopedisk kirurgi finns starka argument för att preoperativ behandling av anemi inte bara minskar transfusionsbehovet, utan också förbättrar operationsresultatet[*]Spahn DR. More on transfusion and adverse outcome. It´s time to change. Editorial. Anesthesiology 2011; 114:234–6[*]Spahn DR, Theusinger OM, Hofmann A. Patient blood management is a win-win: a wake-up call. (Editorial). BJA 2012;108:889-92. Preoperativ transfusion bör normalt undvikas och det är i praktiken sällan det behövs. Läs mer nedan. Se även Kapitel 3 under rubriken "Preoperativa åtgärder inför elektiv kirurgi med förväntad blödning".

Läs mer: När ska man ge preoperativ transfusion inför elektiv kirurgi?

När ska man ge preoperativ transfusion inför elektiv kirurgi?

Om en anemisk patient ska genomgå ett elektivt ingrepp förenat med betydande blodförlust, undersöks möjligheten att invänta effekten av behandling med järn och ev. erytropoietin. Om detta inte är lämpligt uppstår ofta frågan om preoperativ blodtransfusion. Om anemin uppkommit gradvis och patienten är välkompenserad i vila, kan preoperativa Hb-nivåer ner mot 60 - 70 g/l i regel accepteras [*]The clinical use of blood. WHO, Geneve 2001. Sid 258. I sådana fall kan man istället för att ge preoperativ transfusion påbörja blodersättningen direkt när blödningen startar.

Indikationer för preoperativ transfusion:

•  Pågående livshotande blöding
•  B-Hb understiger lägsta acceptabla nivå
•  Tecken på syrebrist, t ex angina, dyspne eller nytillkomna ST-sänkningar föreligger hos anemisk patient

Inför akut kirurgi på en patient med kraftig pågående blödning påbörjas erytrocyttransfusion i regel redan på akutmottagningen. Vid kritisk blödning (> 1 e-konc per 10 kg kroppsvikt inom 1 timme) rekommenderas att man även påbörjar transfusion av plasma och trombocyter. Det anses gälla både vid rupturerat aortaaneurysm [*]Johansson PI, Stensballe J, Rosenberg I, Hilsløv TL, Jørgensen, Secher NH. Proactive administration of platelets
and plasma for patients with a ruptred abdominal aortic aneurysm: evaluating a change in transfusion practice
Transfusion 2007;47:593-8.
, massiv obstetrisk blödning och vid massiv blödning orsakad av yttre trauma [*]Johansson PI, Stensballe J. Hemostatic resuscitation for massive bleeding: the paradigm of plasma and platelets - a review of the current literature.
Transfusion 2010;50(3):701-10.
[*] Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.
Crit Care. 2010; 14(2): R52
[*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 2, juni 2014
www.ssth.se...
.

Intraoperativ transfusion - måttlig till stor blödning

När blödningen under kirurgi ökar successivt under mer eller mindre kontrollerade former, bör erytrocyter, plasma och trombocyter ges först när behov av respektive komponent uppstår. Om en koagulopati inträder är det troligen inte en följd av plötslig, massiv konsumtion av trombocyter och koagulationsfaktorer, utan snarare en tilltagande utspädning av komponenterna. Vid långvariga eller komplicerade operationer tillstöter ofta hypotermi, hypoperfusion med acidosutveckling, brist på joniserat calcium, aktivering av fibrinolys, samt biverkningar av syntetiska kolloider.

När en patient förväntas behöva transfusion bör man redan före operationen göra upp en preliminär blodersättningsplan. Nedanstående schema är främst avsett att användas vid gradvis ökande blödning.

För ingrepp där man från början kan förutse att blödningen kommer att överstiga blodvolymen hänvisas till avsnittet nedan under rubrik: "Massiv och kritisk blödning".

Steg 1: Ta ställning till lägsta acceptabla Hb

Förslag till tumregler för hur lågt Hb/EVF kan tillåtas sjunka innan erytrocyter ges:
(För motivering till gränserna och undantag, se Kapitel 7: "Hur lågt B-Hb kan tolereras?" och "Vilka kan behöva transfusion vid högre Hb än 80 g/l?")

Patientkategori
Lägsta acceptabla blodvärde 
 
B-Hb g/l
B-EVF %

Transfusionsgräns för det stora flertalet barn och vuxna

70
20

Transfusion övervägs till äldre och patienter med svår respiratorisk eller kardiovaskulär sjukdom, vid akut myocardischemi samt vid hjärtkirurgi

80
24

Transfusion övervägs vid massiv, okontrollerad blödning och traumainducerad koagulationsrubbning tills blödningen är under kontroll

90
27

Transfusion övervägs alltid vid anemirelaterade symtom
(Se nedan: Läs mer: Symtom och tecken på anemi )

<100
<30

Steg 2: Gör en blodersättningsplan

Beräkna största acceptabla blödning, d.v.s. ungefär vid vilken blodförlust det är dags att starta transfusion av e-konc. Enklast och säkrast görs detta med ett webbaserat datorprogram (www.iAnestesi.se). Om man inte har tillgång till internetuppkopplad dator kan man göra en ungefärlig uträkning med miniräknare. Uträkningarna bör bygga på utgångs-Hb och en uppskattning av blodvolymen utifrån kön, vikt och längd.

Läs mer: Hur göra om man inte har tillgång till dator?

Hur göra om man inte har tillgång till dator?

Med hjälp av penna, papper och vanlig miniräknare kan man beräkna största acceptabla blödning utan transfusion så här:

  1. Bestäm lägsta acceptabla Hb för aktuell patient (Min-Hb). Tumregler finns i tabellen ovan
  2. Beräkna uppskattad blodvolym (BV) utifrån kroppsvikten:
    -     Män: 70 ml/kg kroppsvikt
    -     Kvinnor: 65 ml/kg kroppsvikt
    -     Barn:  80 ml/kg kroppsvikt
    -     Spädbarn:     85-90 ml/kg kroppsvikt
  3. Beräkna största acceptabla blödning utan transfusion:
    Formel för vanlig enkel miniräknare:
    Max blödning = BV x (Preop Hb - Min-Hb)/(Medelvärdet av Preop Hb och Min-Hb)

Med en avancerad miniräknare kan följande formel ge en mer noggrann beräkning:
Max blödning = BV x ln(Preop Hb/Min-Hb)

Ett alternativ är att använda speciellt framtagna nomogram [*]Zetterström H, Wiklund L. A new nomogram facilitating adequate haemodilution.
Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:300- 4
och specialräknestickor.

Under förutsättning att patienten preoperativt har normala halter av plasmaproteiner, koagulationsfaktorer och trombocyter, kan en blodersättningsplan se ut så här: (www.iAnestesi.se)

Blödning upp till... 

Ersätts med...  

...största acceptabla blödning enligt datorberäkning

Buffrad kristalloidlösning. Syntetisk kolloidlösning om koagulationsförmågan ej är nedsatt

Därefter upp till halva blodvolymen

1 enhet e-konc + 250 ml syntetisk kolloidlösning per 500 ml blödning

Därefter upp till hela blodvolymen

1 enhet e-konc + 250 ml Albumin 4-5% eller 1 enhet plasma per 500 ml blödning

Därefter ...

Vid blödning > 1,5 ggr blodvolymen

1 enhet e-konc + 1 enhet FFP per 500 ml blödning

Överväg trombocyttransfusion

Om blödningen överstiger blodvolymen, se avsnittet "Massiv och kritisk blödning" längre ner i detta kapitel

OBS! Schemat ovan är en allmän rekommendation och kan behöva anpassas efter den aktuella patientens behov. Beslut om vilka blodprodukter som skall ges och när, skall individualiseras. Ta hänsyn till:

Patientens tillstånd. Exempel: En leversjuk eller nedgången patient med låga proteinhalter i serum behöver sannolikt plasma eller faktorkoncentrat tidigare. En patient med hjärtinkompensation kan behöva faktorkoncentrat i stället för plasma för att minska belastningen på cirkulationen

Blödnings-/koagulationsstatus. Exempel 1: Koagulationsförmågan kan redan från början vara nedsatt, t.ex. pga traumautlöst primär koagulopati eller orsakad av uremi, antikoagulantia, NSAID, SSRI. Exempel 2: Vid stora vävnadstrauma kan intravasal koagulation - DIC - utvecklas. Koagulationsförmågan ökar då initialt och övergår sedan till ökad blödningsbenägenhet pga konsumtion av koagulationsfaktorer och trombocyter. Vid ökad blödningsbenägenhet bör syntetiska kolloider undvikas. Det gäller både dextran och HES.

Kroppstemperatur och blod-pH. Låg temperatur försämrar trombocyternas funktion och reducerar syntesen av koagulationsfaktorer. Även acidos kan sätta ned koagulationsförmågan - vid pH 7,0 har trombinbildningen halverats. Om acidos föreligger är det troligare att det beror på hypovolemisk chock än på det faktum att bankblod har lågt pH

Enkla apparater för Hb-bestämning bör finnas lätt tillgängliga på både operations- och intensivvårdsavdelningar

Kontrollera Hb när blödningen närmar sig den största tillåtna

När ska man frångå rekommendationerna för transfusion?

Vid symtomgivande anemi - överväg att ge e-konc!

Symtomen varierar kraftigt mellan olika patienter beroende på anemins duration och svårighetsgrad. Vid tecken på syrebrist trots adekvat volymsubstitution och syresättning, bör transfusion av erytrocyter startas.

Läs mer: Symtom och tecken på anemi

Symtom och tecken på anemi [*]Harrison´s Principles of internal medicine. Editors: Isselbacher KJ, Adams RD, Braunwald E, Petersdorf RG, Wilson JD.
Ninth ed. McGraw-Hill, 1980

•   Dyspné av oklar orsak
•   Bröstsmärta som tros vara kardiell
•   Nytillkomna eller accentuerade ST-/T-förändringar eller arytmi på kardioskop/EKG
•   Hyperdynamisk cirkulation, t ex oförklarlig takykardi, ökat pulstryck och systoliskt biljud över prekordiet
•   Hypotension av oklar orsak
•   Minskat syreinnehåll i centralt eller blandat venblod (SaO2 < 50–60%)
•   Mjölksyreacidos (Laktat > 2 mmol/l + metabolisk acidos)
•   Hjärtsvikt

Postoperativa symtom/tecken på anemi:
•   svårighter att mobilisera patienten ur sängläge
•   trötthet vid fysisk aktivitet som annars inte ger problem
•   gastrointestinala besvär som t ex matleda, illamående, tarmrubbningar
•   allmänsymtom som t ex yrsel, huvudvärk, tinnitus, sömnsvårigheter.

Vid mycket stora blödningar

När det står klart att man har att göra med stora blödningar gäller andra principer än i ovanstående scheman. Se avsnittet om Massiv och kritisk blödning nedan.

Vid önskemål från patienten om att inte erhålla blodprodukter

Se rubriken "Vad gäller när patienten - t ex. Jehovas vittnen - vägrar transfusion?" sist i kapitlet

Massiv och kritisk blödning

Massiv blödning förekommer vid knappt 2% av civila yttre trauma men även vid t.ex. brustet aortaaneurysm och vid vissa obstetriska komplikationer.

Nedanstående kortfattade text har anpassats efter det nationella vårdprogrammet för handläggningen vid allvarlig blödning [*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 2, juni 2014
www.ssth.se.
. Programmet är på 83 sidor och täcker även blödning hos barn och obstetriska patienter. Även europeiska rekommendationer [*]Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.
Crit Care. 2010; 14(2): R52
[*]Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270 - 382 har beaktats i delar som gäller blod- och vätskeersättning.

"Massiv blödning" definieras som förlust av hela blodvolymen, alternativt halva blodvolymen på mindre än tre timmar.

"Massiv transfusion" definieras som transfusion av minst 10 enheter erytrocytkoncentrat under de senaste 24 timmarna.

Båda ovanstående definitioner kan alltså inte konstateras i direkt anslutning till olyckstillfället utan först efter en viss tid. För att beteckna en stor blödning som pågått minst en timme och som ser ut att bli massiv kan uttrycket "kritisk blödning" användas.

"Kritisk blödning" föreligger när det krävs mer än 1 enhet e-konc per 10 kg kroppsvikt per timme. T.ex. 9 påsar eller mer under 1 timme för en patient som väger 80 kg.

Akut traumaorsakad koagulopati

Det är inte förvånande att stora blödningar som är förenade med chock och vävnadstrauma leder till koagulationsproblem. Det kan förklaras av konsumtion och utspädning av koagulationsfaktorer, aktivering av fibrinolys, hypotermi och acidos. Mindre känt är att större traumatiska blödningar ofta kompliceras av en tidig koagulationsrubbning, även kallad ATC (acute traumatic coagulopathy) eller TIC (trauma induced coagulopathy)[*]Spahn DR et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76.. Mekanismen bakom är inte helt klarlagd. Tänkbara orsaker är aktivering av protein C [*]Erlandsson E, Winstedt D, Tornqvist F, Frigyesi A, Schött U. Fibrinogen - kritisk faktor vid massiv blödning. Retrospektiv studie av omhändertagandet vid trauma. Läkartidningen 2011;108:2219-23. och uppreglering av endotelialt trombomodulin som bildar komplex med trombin och därmed nedsätter koagulationsförmågan. Tillståndet har uppstått bl.a. i krigssituationer [*]Mohan D, Milbrandt EB, Alarcon LH. Black Hawk Down: The evolution of resuscitation strategies in massive traumatic hemorrhage. Crit Care. 2008;12: 305.. Även om det ännu saknas prospektiva, randomiserade studier får det nu anses visat att tidig, aggressiv behandling med blodprodukter utan användande av syntetiska kolloider eller stora volymer kristalloider kan sänka mortaliteten [*]Johansson PI, Stensballe J. Hemostatic resuscitation for massive bleeding: the paradigm of plasma and platelets - a review of the current literature.
Transfusion 2010;50(3):701-10.
[*]Holcomb JB et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study. JAMA Surg. 2013;148:127-136. Användning av en standardiserad behandlingsstrategi har därför blivit allmänt accepterad vid massiv, okontrollerad blödning, se nedan.

Initial behandling vid massiv, svårkontrollerad blödning

Syntetiska kolloider undviks. Nationella vårdprogrammet [*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 2, juni 2014
www.ssth.se.
rekommenderar att man vid kritisk blödning påbörjar transfusion med s.k. Emergency Transfusion Packages (ETP), innehållande erytrocytkoncentrat, plasma och trombocytkoncentrat i proportion motsvarande 4:4:1. Vid tecken till massiv blödning ges även fibrinogenkoncentrat (Riastap® 2-4 gram i.v. till vuxen patient) utan att invänta provsvar, samt tranexamsyra (Cyklokapron® 2 g som bolus ev. efterföljt av intravenös infusion motsvarande 70-700 mg per timme under 3-5 timmar.

När massiv transfusion blir aktuell höjs målsättningen i flera avseenden, se nedanstående tabell:

Analyser vid massiv, svårkontrollerad blödning

Labprov Målvärde Kommentar Behandlingseffekt

B-Hb

>90 g/l

Gäller även patienter som tål lägre värden.

En enhet e-konc kan öka B-Hb cirka 10 g/l

PK-INR

<1,5

Lätt stegring ses vid massiv blödning. Kraftig stegring bl.a. vid leversvikt, AVK-behandling och DIC

Med plasma behövs ofta minst 15 ml/kg för att få önskad effekt

APTT

Normali-sering

Kraftig stegring ses vid heparinbehandling, blödarsjuka och annan grav faktorbrist

Med plasma behövs ofta minst 15 ml/kg för att få önskad effekt

P-Fibrinogen

>2-2,5 g/l

Ersätts med plasma och/eller fibrinogen-koncentrat

1 g fibrinogenkonc. ökar S-Fibrinogen 0,25 - 0,5 g/l

Trombocyter (TPK)

>100 * 10^9/l

Tecken på ökad blödningsbenägenhet stärker indikationen för trombocyttransfusion

En enhet trombocytkonc. ökar TPK med 15 - 30 * 10^9 /l

Artärprov
aB-pH

>7,2

Acidos försämrar hemostasen

 

Joniserat Kalcium (Ca++)

>1 mmol/l

Vid värden < 0,6 mmol/l avstannar koagulationen. (Ref.värde 1,1-1,2 mmol/l)

 

Kropps-temperatur

>36,5°

Hypotermi försämrar hemostasen

 

Kommentarer till labprover

Förutom analyserna i tabellen kontrolleras: Tromboelastografi/tromboelastometri (om möjligt), Serumelektrolyter, S-kreatinin, B-glukos.
Provertagning upprepas var 4 - 6 timme.

B-Hb. Vid färsk och pågående blödning är B-Hb ett osäkert mått på blodförlusten därför att man inte vet i vilken utsträckning blodbanan hunnit fyllas på med kroppsegen vätska. Vid oklarhet kring blödningens storlek och för att få en bättre uppfattning om graden av chock bör S-laktat och Base Excess i artärprov kontrolleras [*]Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.
Crit Care. 2010; 14(2): R52.
. B-Hb kontrolleras senast när blödningen närmar sig halva blodvolymen.

Ett Hb-värde mellan över 90 g/l har följande fördelar vid massiv blödning:

- hemostasen förbättras genom att erytrocyterna tränger ut trombocyterna mot kärlväggen och bidrar till att aktivera deras cyklooxygenas [*]Dutton RP, Carson JL. Indications for early red blood cell transfusion.
J Trauma 2006;60:S35-S40.

- det skapar en extra säkerhetsmarginal i en instabil sitution

PK-INR. Bör kontrolleras när blödningen närmar sig den beräknade blodvolymen. Mäter förmågan till plasmakoagulation. Avspeglar summan av faktorerna II, VII, X (som är K-vitaminberoende)

APTT. Bör kontrolleras när blödningen överstiger den beräknade blodvolymen. Mäter förmågan till plasmakoagulation. Är ett globalt test på praktiskt taget hela koagulationskaskaden. Kraftiga stegringar ses vid heparinbehandling, blödarsjuka och annan grav faktorbrist

Trombocyttalet (TPK). Bör kontrolleras senast när blödningen överstiger 1,5 gånger den beräknade blodvolymen. TPK sjunker ibland mindre än man skulle kunna tro när massiv blödning ersätts med vätska och trombocytfattigt erytrocytkoncentrat. Sannolikt beror detta på att trombocyter frigörs från mjälte, lungor och benmärg. Det förekommer att trombocyttalet faller under 50x 10^9 /l först när blödningen överstiger 3 ggr blodvolymen

P-Fibrinogen bör ligga över 1 g/l för att ett koagel överhuvudtaget ska kunna bildas. Värdet kan förväntas sjunka till denna nivå när en blödning som ersätts successivt med blodfria vätskor överstiger blodvolymen [*]Hiippala ST, Myllyla G, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates.
Anesth Analg 1995;81:360-5
. Fibrinogen är det plasmaprotein som först behöver tillföras vid massiv blödning. Värdet bör hållas över 2 - 2,5 vid stor blödning. Syntetiska kolloider kan ge falskt höga fibrinogenvärden när man använder optisk bestämningsmetod enligt Clauss [*]Erlandsson E, Winstedt D, Tornqvist F, Frigyesi A, Schött U. Fibrinogen - kritisk faktor
vid massiv blödning. Retrospektiv studie av omhändertagandet vid trauma.
Läkartidningen 2011;108:2219-23.
.

Tromboelastografi. Medan INR och APTT huvudsakligen avspeglar den initiala koagulationen, ger tromboelastometri en översiktlig bild av koagulation och fibrinolys. Metoden är värdefull vid stora blödningar [*]Brenni M, Worn M, Brüesch M, Spahn DR, Ganter MT. Successful rotational thromboelastometry-
guided treatment of traumatic haemmorrhage, hyperfibrinolysis and coagulopathy.
Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:111-17
[*]Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.
Crit Care. 2010; 14(2): R52
men kräver stor vana hos den som bedömer resultatet.

D-dimer är en metod för att påvisa aktiverad fibrinolys. D-dimer är mer specifik än FDP - se nedan

FDP (fibrinnedbrytningsprodukter) är ett mycket ospecifikt prov som ökar vid många tillstånd, t ex graviditetskomplikationer och utbredd vävnadsskada

Blödningstid testar den primära hemostasen och saknar värde vid blödning i samband med operation och trauma.

Fortsatta åtgärder vid massiv, svårkontrollerad blödning

Undvik nedkylning av patienten (temp helst > 36,5°) och undvik acidos (a-pH > 7,2, gärna minst 7,3)

Volymsersättning: Normovolemi eftersträvas men dextran och hydroxietylstärkelse (HES) undviks vid hemostasproblem pga ökad blödningsbenägenhet. Syntetiska kolloider kan också leda till falskt höga fibrinogenvärden (Se ovan om Kommentarer till Fibrinogen). Vid massiv blödning ges istället plasma tillsammans med e-konc i proportionerna 1:1. Som alternativ kolloid om plasma inte kan fås fram tillräckligt snabbt föredras albumin 4 - 5%.

Blodtryck: Eftersträva inte normalt blodtryck så länge blödning pågår okontrollerat. Ett systoliskt tryck på 80 - 100 mmHg eller ett medeltryck på 55 - 80 mmHg kan vara lämpliga mål under denna fas. Vid traumatisk hjärnskada i kombination med blödningschock rekommenderas ett medelartärtryck på 80 mm Hg.

Hb-värden kring 90 g/l eftersträvas så länge blödningen inte är under kontroll [*]Lier H, Krep H, Schroeder S, Stuber F. Preconditions of hemostasis in trauma: a review.
The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma.
J Trauma 2008;65(4):951-60.
[*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 3, 2016
www.ssth.se.
. Det gäller även patienter som beräknas tåla lägre värden. Motivering: Se ovan under Kommentarer till labrover

Plasma. Tidig och riklig transfusion av plasma tycks öka överlevnaden vid massiv blödning [*]Johansson PI, Stensballe J, Rosenberg I, Hilsløv TL, Jørgensen, Secher NH. Proactive administration of platelets
and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: evaluating a change in transfusion practice.
Transfusion 2007;47:593-8.
[*]Johansson PI, Stensballe J. Hemostatic resuscitation for massive bleeding: the paradigm of plasma and platelets - a review of the current literature.
Transfusion 2010;50(3):701-10.
. Plasma ingår därför i "Emergency Transfusion Packages" (ETP) som rekommenderas vid kritisk blödning [*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH).
www.ssth.se.
. Inledningsvis kan färskplasma (kylskåpslagrad < 2 veckor) användas. Vid fortsatt stor blödning ges en enhet FFP (frysförvarad färskplasma) per transfunderad enhet e-konc.

Trombocytkoncentrat. Tidig och riklig transfusion av tromocytkoncentrat tycks öka överlevnaden vid massiv blödning [*]Johansson PI, Stensballe J, Rosenberg I, Hilsløv TL, Jørgensen, Secher NH. Proactive administration of platelets
and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: evaluating a change in transfusion practice.
Transfusion 2007;47:593-8.
[*]Johansson PI, Stensballe J. Hemostatic resuscitation for massive bleeding: the paradigm of plasma and platelets - a review of the current literature.
Transfusion 2010;50(3):701-10.
. Trombocytkoncentrat ingår därför i "Emergency Transfusion Packages" (ETP) som rekommenderas vid kritisk blödning [*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH).
www.ssth.se.
. Sivande blödning från stickkanaler som tecken på ökad blödningsbenägenhet stärker indikationen. Antalet bör vid traumatisk blödning vara minst 50x 10^9 /l och vid massiv blödning minst 100 x 10^9 /l. Svenska riktlinjer anger behovet till 1 enhet per fyra e-konc. Det är ingen idé att ge trombocyter om det inte finns tillräckligt med fibrinogen (se nedan). Innan trombocyter ges bör plasmatillförsel vara regel och B-Hb bör vara 90 - 100 g/l. Om en blödning beror på trombocytbrist bör minst två, helst fyra enheter trombocytkoncentrat ges. Vid hemostasproblem p.g.a. svår trombocytdysfunktion ges tre-fyra enheter (Vid uremi eller behandling med klopidogrel [Plavix®] förbättras dock vanligen inte hemostasen av trombocyttillförsel) [*]Stigendal L, Henriksson B-Å, Hellgren M, Baghaei F. Hemostas och åtgärder vid stora blödningar.
Version 2005-10-16, Sahlgrenska universitetssjukhuset
.

Fibrinogen. Vid massiv transfusion rekommenderas att P-fibrinogen överstiger 2 - 2,5 [*]Palmblad J, Johnsson H, Lagerkranser M, et al. Blodplasma används som läkemedel.
Läkartidningen 2008;105:26-30.
[*]Stigendal L, Henriksson B-Å, Hellgren M, Baghaei F. Hemostas och åtgärder vid stora blödningar.
Version 2005-10-16, Sahlgrenska universitetssjukhuset
g/l. Det är svårt att ge så stora mängder plasma som behövs och infusionskoncentrat (Riastap®) av 2 - 4 g fibrinogen bör övervägas. Läs mer nedan: Ersättning med faktorkoncentrat

Faktorkoncentrat kan bli aktuella vid mycket stora blödningar eller då brist på koagulationsfaktorer misstänks ligga bakom ökad blödningsbenägenhet. PK-INR och APTT kan då vara påtagligt förhöjda. Dessa preparat är mycket dyra och kontakt med koagulationsjour rekommenderas för att de ska användas på bästa sätt. Läs mer nedan: Ersättning med faktorkoncentrat

Kalciumsubstitution. Det citrat som tillsatts vid blodtappningen binder joniserat kalcium i patientens blod. Kalcium är är nödvändigt för att koagulationen ska fungera och hypocalcemi kan också ge hjärtpåverkan. Erytrocytkoncentrat innehåller dock bara små mängder citrat och det metabolieras i levern snabbt till bikarbonat. Kalciumtillförsel (i form av klorid eller glukonat) kan bli aktuell vid massiv transfusion till patienter med nedsatt leverfunktion, särskilt i kombination med hypoperfusion och hypotermi. Kliniskt relevant hypocalcemi ger förlängd QT-tid i EKG och signalerar behov av kalciumtillförsel. Halten joniserat kalcium bör ligga över 1 mmol/l.

Tranexamsyra (Cyklokapron®). Hämmar fibrinolysen. Har visats kunna minska blödningen vid elektiv kirurgi och reducerar mortaliteten om det ges inom tre timmar (helst inom en timme) efter trauma med betydande blödning [*]Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.
Lancet 2010;376(9734):23-32. http://www.crash2.lshtm.ac.uk/.
[*]Roberts I, Shakur H, Afolabi A. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients
Lancet 2011;377:1096-101.
. Rekommenderad dos vid massiv blödning hos vuxen: 1 g ges i.v. under 10 minuter, följt av infusion av 1 g under 8 timmar[*]Spahn DR et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76. Återhållsamhet vid blödning i njure och urinvägar pga risken för blockerande koagel. Kan vara olämpligt vid disseminerad intravasal koagulation eftersom upplösningen av mikrotromber hämmas.

Desmopressin (Octostim®). Ges om patienten har ökad blödningsbenägenhet som tros vara medfödd eller bero på uremi, leversjukdom eller trombocythämmande läkemedel som t ex ASA, NSAID och dextran. Dos: 0,3 mikrogram/kg kroppsvikt. Kombineras gärna med tranexamsyra (Cyklokapron®) eftersom desmopressin frisätter plasminogenaktivator, t-PA. För att få effekt av desmopressin krävs att det finns tillräckligt med trombocyter, minst 50 x 10^9.

Läs mer: Ersättning med faktorkoncentrat

Ersättning med faktorkoncentrat

För mer fullständig information hänvisas till "Hemostas vid allvarlig blödning" utarbetad av Svenska sällskapet för trombos och hemostas.. Kan laddas ner gratis från: www.ssth.se

Ocplex® (Octapharma) är ett protrombinkomplexkoncentrat (PKK) som ges vid behov av snabb korrektion av brist på vitamin-K beroende koagulationsfaktorer, t ex vid Waran-utlöst blödning. Behandlingkostnaden ligger vanligen mellan 10 000 - 20 000 kr beroende på hur mycket PK-INR-värdet behöver sänkas (2007). Det kan ibland vara indicerat vid andra typer av blödningar. Kontakt med specialist i koagulationsrubbningar rekommenderas.

• Riastap ® (CSL Behring) ges vid behov av koncentrerat fibrinogen. (Ersätter det tidigare licenspreparatet Haemocomplettan P). Riastap ges i doser om 2 - 4 g tills fibrinogenkoncentrationen överstiger 2 g/l. Upp till 4-8 g fibrinogen kan behöva ges. Överdosering medför risk för tromboemboliska komplikationer. Den färdigberedda lösningen ges omgående, högst 5 ml per minut.

Novoseven® (Novo Nordisk) innehåller rekombinant aktiverad faktor VII och är mycket dyrt (30 - 60 000 kr för en behandling 2007). Medlet bildar komplex med vävnadsfaktor på platsen för en kärlskada och kan sedan direkt starta koagulationen genom att aktivera F X.
Preparatet är avsett för patienter med blödningssjukdomar som hemofili, faktor VII-brist, m fl. Det har dock använts med framgång även vid mycket svårbehandlade traumatiska blödningar. Det är meningslöst att ge Novoseven om inte övriga komponenter som behövs för koagulation finns i blodet i tillräcklig mängd. För optimal effekt krävs:
         pH arteriellt > 7,1
         Kroppstemperatur > 35 grader
         P-fibrinogen > 1 g/l
         Trombocyttal > 50 x 10^9/l
Indikation: Diffus, icke-kirurgisk blödning i samband med trauma eller stor kirurgi, där behandling med 2 enheter trombocytkoncentrat och fibrinogen inte givit resultat.
Dosering: 0,1 mg/kg (avrunda uppåt till hel ampull) ges som intravenös bolus under 2-3 minuter. Kombinera med Cyklokapron 10 -20 mg/kg om det inte redan givits. För patienter med kross- eller klämskada, sepsis, DIC eller långt framskriden aterosklerotisk sjukdom, finns viss risk för tromboemboliska kompllikationer.
Novoseven bör ej ges utan kontakt med specialist i koagulationsrubbningar.

Ytterligare information finns på:

http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlatanden/Anestetika/Rekombinant-koagulationsfaktor-VIIa-och-dess-nuvarande-status-som-hemostatiskt-medel-vid-kirurgi/

Vid livshotande, stor blödning ges fibrinogen, trombocyter, ev. faktorkoncentrat och tranexamsyra med kortast möjliga tidsmellanrum

Övriga åtgärder vid massiv, svårkontrollerad blödning

• Monitorering: Artärkateter är nödvändigt för att kunna mäta blodigt artärtryck och ta artärprov. Artärpulskurvan kan också ge värdefull information om graden av hypovolemi. Kapnografi ger inte bara möjlighet att anpassa ventilationen. I händelse av cirkulationskollaps/hjärtstopp ger koldioxideliminationen information om effekten av insatta åtgärder. Central kroppstemperatur bör följas, se nedan

Blodet skall vara väl syresatt. Eftersträva en saturation på 94-98% [*]ODriscoll BR, Howard LS, Davison AG. Guideline for emergency oxygen use in adult patients.
Thorax 2008;63 Suppl VI: vi1 - vi68.
. Pulsoximeter ger ofta osäkra värden vid stora blödningar pga dålig perifer cirkulation. Ta då upprepade artärprov i stället.

Håll patienten varm. Blodvärmare är en självklarhet, men även andra vätskor bör vara värmda. Använd varma geldynor och perifer värmning av patienten t.ex. med varmluft, typ Bear Hugger™

Bedöm syra-basstatus med artärprov. Överväg att buffra metabolisk acidos om den är betydande men tänk på att pH i blodet senare lätt slår över till alkalos när citratet som tillförs med bankblodet metaboliseras. Ur syrsättningssynpunkt är lätt acidos i en chocksituation att föredra framför motsvarande grad av alkalos. Råd om rutinmässig bikarbonattillförsel baserad på antal givna blodenheter är förlegade. SSTH rekommenderar buffring vid pH < 7,1 [*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH).
www.ssth.se.
.

Vad göra om en akut transfusionsreaktion inträffar?

Efter inledd transfusion skall patienten övervakas med avseende på akut transfusionsreaktion. Svåra transfusionsreaktioner skall rapporteras både till blodcentralen och till Socialstyrelsen. Nedanstående följer WHOs rekommendationer [*]The clinical use of blood. WHO. Geneva 2001.
ISBN 92 4 154538 0
.

• Mild reaktion. Urtikaria, rash och klåda räknas som milda reaktioner. Sakta ner transfusionen och ge ett antihistaminpreparat i.v. Om symtomen inte förvärras under nästkommande 30 minuter kan ursprunglig infusionstakt återupptas. Vid förvärrade symtom betraktas reaktionen som allvarlig, se nedan.

• Allvarlig reaktion. Frossa eller feber 30 - 60 minuter efter inledd transfusion kan vara orsakad av cytokiner från leukocyter som orskat en frisättning av pyrogener. Urtikaria, klåda, oro, ångest, palpitationer och lätt dyspne förekommer också.

Läs mer: Feberrreaktioner

Feberreaktioner (febril, icke-hemolytisk transfusionsreaktion. Non-Hemolytic Febrile Transfusion Reactions, NHFTR) är den vanligaste av alla komplikationer och kännetecknas av frossa och eventuellt dyspne utan samtidig hemolys. Urticaria, klåda, palpitationer, ångest och motorisk oro kan förekomma. Symtomen kommer vanligen inom en timme efter start av transfusion. Reaktionen beror på att patienten har antikroppar mot givarens vita blodkroppar och ses i en frekvens av 1 på 100 till 1 på 1000 transfusioner. Hur ofta feberreaktioner förekommer beror på i vilken utsträckning åtgärder vidtagits för att reducera antalet leukocyter och trombocyter i givarblodet.

Basala åtgärder: Stoppa transfusionen och meddela läkare. Avlägsna aktuell blodprodukt med tillhörande droppslang och skicka den till blodcentralen tillsammans med blodprov (EDTA-rör, 5 ml) från motsatt arm och remiss för utredning av transfusionsreaktion. Ge ett antihistaminpreparat och ev. paracetamol. Kortikosteroider och bronkdilaterande medel ges om tecken på anafylaktoid reaktion tillkommer. Urinprov tas med avseende på tecken på hemolys. Om patienten inte förbättras inom 15 minuter betraktas reaktionen som potentiellt livshotande, se nedan.

• Livshotande reaktion. Symtom som vid allvarlig reaktion plus en eller flera av: blodtrycksfall, hjärtarytmi, andnöd, smärtor i bröstet eller njurtrakten, huvudvärk. Hemoglobinuri och DIC kan utvecklas.

Patienten flyttas om möjligt till intensivvårdsavdelning. Basala åtgärder som vid allvarlig reaktion. Försök fastställa orsaken. Kontrollera om patienten kan ha fått fel blod. I så fall kan akut hemolys inträffa och behandling för att upprätthålla njurfunktionen inleds. Vid misstanke om bakterieväxt i blodprodukten tas blododlingar på patienten och blodenheten varefter behandling ges som vid septisk chock. Anafylaktiska reaktioner är mycket ovanliga men kräver sedvanlig terapi. Transfusionsassocierad lungskada (TRALI) debuterar vanligen inom 1 - 4 timmar och behandlas symtomatiskt.

Läs mer: Transfusion associated lung injury (TRALI)

Transfusion associated lung injury (TRALI) beror i regel på att givarens plasma innehåller antikroppar som reagerar med mottagarens leukocyter och kan ses efter transfusion av både erytrocyter, trombocyter och plasma. Inom 1 - 6 timmar efter transfusionen uppstår en ARDS-liknande bild med feber och hypotension. Det finns ingen specifik behandling, men intensivvård med CPAP och vid behov respiratorstöd ger en god prognos och 80% tillfrisknar inom 4 dygn utan bestående men [*]Popovsky MA. Transfusion and lung injury.
Transfus Clin Biol 2001 Jun;8(3):272-7
. Mortaliteten är 5 - 13%. Incidensen brukar anges till cirka 1 på 5 000 transfusioner med plasmainnehållande blodkomponenter. Antagligen finns också mildare former och subkliniska varianter som är vanligare och lätt förbises. Plasma från kvinnor som fött flera barn ger större risk för TRALI hos mottagaren, sannolikt beroende på att multipara ofta har utvecklat antikroppar mot leukocytantigen [*]M Palfi, Lund. Föredrag vid NATA-symposium i Rom 2002. Leukodepletion verkar inte kunna förhindra TRALI [*]Blood. Eds Lake CL, Moore RA. Raven press, New York 1995.

Det finns ingen specifik behandling, men intensivvård med CPAP och vid behov respiratorstöd ger en god prognos och 80% tillfrisknar inom 4 dygn utan bestående men[*]Popovsky MA. Transfusion and lung injury.
Transfus Clin Biol 2001 Jun;8(3):272-7
. Mortaliteten anses vara 6 - 14% (men högre siffror har rapporterats). Plasma från kvinnor som fött flera barn ger större risk för TRALI hos mottagaren, sannolikt beroende på att multipara ofta har utvecklat antikroppar mot leukocytantigen[*]M Palfi, Lund. Föredrag vid NATA-symposium i Rom 2002. Leukodepletion verkar inte kunna förhindra TRALI men plasma som poolats och behandlats enligt sovent-detergentmetoden medför mycket liten risk. Albuminlösning kan ej ge TRALI. Vid misstanke om TRALI ska pågående transfusion avbrytas och den aktuella blodprodukten sparas. Blododling och prov för leucocyt- och erytrocytantikroppar tas och skickas tillsammans med blodprodukten till blodcentralen under frågeställningen TRALI. Mer information om tillståndet finns i en aktuell svensk artikel[*]Halmin M, Wikman AT, Edgren G. TRALI är en förbisedd transfusionsreaktion. Läkartidningen 2012;109:35-37.

Vad gäller när patienten - t ex. Jehovas vittnen - vägrar transfusion?

En del patienter är angelägna om att transfusion skall undvikas. Andra, och det gäller inte bara Jehovas vittnen, vägrar alla former av transfusion och kan vara beredda att dö för sin övertygelse. Deras uppfattning skall respekteras [*]Socialstyrelsens och Läkaresällskapets etikdelegation: Nej till blodtransfusion bör respekteras om patienten är klar över följderna.
Läkartidningen 1989; 86: 450-1
men inför en större operation bör läkaren samtala med patienten för att utröna om denne är klar över följderna av sitt ställningstagande och vill hålla fast vid sin åsikt oavsett utgången [*]Eriksson S, Andersson L. Samtal måste föras! Autonomi i fallet Jehovas vittnen och blodtransfusioner.
Läkartidningen 2002; 99: 321-2
.

Personalens frustration kan ibland blir stor vid mötet med patienter som inte kan tänka sig att ta emot transfusion. Både patienten och sjukvården tjänar på att personalen är väl förberedd för en sådan situation. Det kräver dels en skriven handlingsplan, dels beredskap i form av läkemedel och annan utrustning. Exempel på vad som kan ingå i en sådan plan:

  • Noggrann diskussion med patienten om exakt vilka blodprodukter som kan, resp. inte kan användas. De flesta accepterar inte produkter som innehåller celler, dvs förutom e-konc varken trombocyter eller plasma. Däremot förekommer ofta att man godtar albumin och koagulationsfaktorer, även sådant som utvunnits ur plasma.
  • Preoperativ utredning som innefattar frågor och provtagning med avseende på blödnings-/koagulationsrubbning. Ev. kontakt med koagulationslaboratorium
  • Ställningstagande till preoperativ egenblodgivning (om patienten godtar att blodet får förvaras utanför kroppen)
  • Ställningstagande till preoperativ behandling med erytropoietin och järn för att höja Hb. Ev. hematolog-konsult för hjälp med dosering
  • Upprättande av plan för blod- och vätskeersättning
  • Ställningstagande till och ev. förberedelse för blodåtervinning peroperativt med t ex. Cell Saver®, samt postoperativt med hjälp av utrustning för uppsamling och återtransfusion av blod (om patienten godtar att blodet får förvaras utanför kroppen)
  • Val av anestesimetod och ställningstagande till moderat hypotension under kritiskt skede i operationen
  • Val av operationsmetod och operatör som är tränad i atraumatisk, "blodbesparande kirurgi"
  • Peroperativa åtgärder så att artär- och ventryck i operationsområdet hålls lågt (läge på operationsbord; blodtomt fält, m.m.)
  • Kontroll av att särskilda läkemedel/hjälpmedel för att minska blödning finns tillgängliga
  • Ev. kontakt med klinik med specialintresse för denna typ av kirurgi, antingen för rådgivning eller för remittering dit

Vid operationer som kan kräva transfusion av några få enheter erytrocytkoncentrat, t ex primär höftledsplastik, kan förbehandling med erytropoietin och järn göra operation utan användning av bankblod säkrare [*]Josefsson G. Primär höftledsplastik hos 14 Jehovas vittnen.
Läkartidningen 1996; 93: 3237-8.
.

Vid elektiv kirurgi med stor förväntad blödning, skall möjligheten prövas att remittera till en klinik med särskilda resurser, t ex utrustning för återvinning av blod. För toraxoperationer finns såväl i Sverige som utomlands kliniker med operationserfarenhet av patienter som motsätter sig transfusion [*]Haldén E, Birgegård G, Duvernoy O, Henze A. Erytropoietin möjliggjorde operation av coarctatio aortae hos Jehovas vittne.
Läkartidningen 1991; 88: 4245-6.
[*]Elison IH. Skadestånd för utebliven vård - en vägledande hovrättsdom 1996.
Läkartidningen 1997; 94: 1251-3
. Ansvarsnämnden (HSAN) har tilldelat en kirurg disciplinstraff för att han inte medverkat till att remittera en transfusionsvägrande patient med komplicerat hjärtfel till ett annat toraxkirurgiskt centrum där resurser för operationen fanns [*]HSAN beslut 1993-05-18 i mål 586/92:22.

Varje sjukhus med operationsverksamhet bör ha skrivna riktlinjer för hur man ska handla när patienter vägrar transfusion trots att (läkare anser att) det föreligger ett behov.

Läs mer: Hur resonerar Jehovas vittnen?

Hur resonerar Jehovas vittnen?

Jehovas vittnen, en religiös rörelse, och bibelsällskapet Vakttornet grundar sitt förbud mot blodtransfusioner på vissa bibeltexter (bl.a. 3 Moseboken 17:14; Apostlagärningarna 15:28-29) som säger att blod är heligt och inte får förtäras. Intravenös tillförsel anses lika förbjudet som intag per os även om detta ifrågasatts av ett mindre antal vittnen [*]Sju anonyma. Jehovas vittnen och frågan om blodet.
Läkartidningen 1988; 85: 1208
. Förbudet gäller inte bara transfusion av helblod och erytrocytkoncentrat utan även plasma, trombocyter och leukocyter.

Däremot tolereras intag av komponenter som immunglobuliner, albumin, samt preparat mot blödarsjuka och Rh-immunisering (trots att de utvunnits ur tappat blod) om det enskilda vittnets samvete godtar det [*]Vakttornet 1978; 99 (15 oktober): 29-31. Se även Vakttornets officiella webplats:
www.watchtower.org
[*]New Light on Blood
www.ajwrb.org/index.shtml
Detsamma gäller "transplantation av hornhinna, njure eller annan vävnad [*]Vakttornets officiella webplats: www.watchtower.org".

Autolog transfusion (av patientens eget blod) är inte tillåtet eftersom blodet inte får förvaras/lagras utanför kroppen. Extrakorporeal cirkulation är däremot en förutsättning för livet under fosterstadiet och anses i sig inte förbjudet. Många vittnen går därför med på användning av hjärt-lungmaskin, dialysapparat och peroperativ blodåtervinning, men bara under förutsättning att inte blodströmmens förbindelse med kroppen avbryts [*]Vakttornets officiella webplats: www.watchtower.org.

Läs mer: Vad säger lagar och förordningar?

Vad säger lagar och förordningar?

I Hälso- och sjukvårdslagen [*]SFS 1982:763 stadgas att vården så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Ansvarsnämnden (HSAN) har upprepade gånger prickat läkare som givit transfusion mot patiententens vilja [*]Ansvarsnämndens ärenden med beteckningen: HSAN 775/98 och HSAN 2131/00:B1. Blodprodukter (och annan medicinsk behandling) skall inte ges mot patientens vilja när det är fråga om vuxna, rättskapabla personer som är informerade om riskerna med att avstå [*]Socialstyrelsens och Läkaresällskapets etikdelegation: Nej till blodtransfusion bör respekteras om patienten är klar över följderna.
Läkartidningen 1989; 86: 450-1
[*]Eriksson S, Andersson L. Samtal måste föras! Autonomi i fallet Jehovas vittnen och blodtransfusioner.
Läkartidningen 2002; 99: 321-2
.

När det gäller transfusionsvägran hos barn som stöds av föräldrarna kan stora etiska problem uppstå. Det finns ingen skarp åldersgräns nedåt för barns rätt att bestämma över vården. Även omyndiga ungdomar (< 18 år) kan vara mogna nog att fatta viktiga beslut. För extrema fall finns lagar som möjliggör att ett barn omhändertas av samhället och ges viss vård mot föräldrarnas vilja. Landstinget är skyldigt att genast anmäla till socialnämnden om det framkommer något som kan innebära att nämnden behöver ingripa till ett barns skydd [*]Socialtjänstlag (2001:453) 14 kap. 1§. I akuta fall får Socialnämndens ordförande besluta om omedelbart omhändertagande [*]6§ Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52) av den som är under 20 år om det finns en påtaglig risk för att den unges hälsa skadas [*]2 § Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52).

Läs mer: Erfarenheter av hemodilution på Jehovas vittnen.

Erfarenheter av hemodilution på Jehovas vittnen

Kunskapen om hemodilution har ökat väsentligt genom att studera de som av olika skäl vägrar blodtransfusion, framför allt Jehovas vittnen. Bland dessa hittar vi de lägsta Hb-värden som rapporterats för överlevande patienter. Rekordet lär vara Hb 14 g/l (EVF 4%) hos en 37-årig kvinna med placenta previa [*]Brimacombe J, Skippen P, Talbutt P. Acute anaemia to a haemoglobin of 14 g/l with survival.
Anaesthesia and Intensive care, 1991; 19: 581-3.
. Det finns också litteraturbeskrivningar av patienter med gastrointestinal blödning som överlevt Hb 18 [*]Howell PJ; Bamber PA. Severe acute anaemia in a Jehovah’s Witness. Survival without blood transfusion.
Anaesthesia, 1987 Jan, 42:1, 44-8.
och 22 [*]Nearman HS, Eckhauser ML. Postoperative management of a severely anemic Jehovah’s Witness.
Crit Care Med 1983;11:142 - 3.
g/l. På Östersunds sjukhus vårdades en 80-årig kvinna som överlevde operation av ventrikelulcus med Hb 39 g/l. Hennes hjärtminutvolym postoperativt uppmättes till 11 l/minut trots kraftigt sederat tillstånd och oxygenextraktionen var då 64% [*]Zetterström H. Egen observation, ej publicerad. Volymssubstitution gavs med dextran till adekvata fyllnadstryck. Mätningar gjordes med lungartärkateter..

I en litteraturöversikt omfattande 61 rapporter med tillsammans över 4 700 patienter, hittades 54 studier på Jehovas vittnen (134 st), som alla hade Hb ≤ 80 g/l [*]Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses.
Transfusion 1994; 34: 396-401.
. Av dessa var det 23 som avled pga anemi och alla dessa hade Hb <50. Men det fanns också 27 pat som överlevde Hb-värden under 50 g/l. Ingen patient med Hb över 50 g/l ansågs ha dött av anemi.

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 51
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se