6 Vad ska man ge - kristalloider eller kolloider

Untitled Document

6 Vad ska man ge - kristalloider eller kolloider?

I Kapitel 3 ("Vad är bra att veta för att förstå vätskebehandling") beskrevs skillnaderna mellan kristalloider och kolloider på det molekylära och fysiologiska planet. Frågan är vad det gör för skillnad i den kliniska verkligheten. Inom området vätskebehandling-blodersättning är frågan om bästa medlet för att ersätta volymsförluster mycket kontroversiell.

Kristalloid-kolloid-kontroversen

Kristalloid-kolloiddebatten har nu pågått i över ett halvsekel och sista ordet verkar långt ifrån sagt. Kristalloidskolan har sitt starkaste fäste i USA medan kolloidanvändningen varit mycket utbredd i Europa. Hypertona saltlösningar, som ofta förses med en kolloidtillsats, troddes kunna överbrygga åsiktsblocken men utgör en marginell företeelse p.g.a. motsägelsefulla erfarenheter och eftersom användningsområdet varit inriktat på prehospital vård.

Kristalloidskolan utgick från Tom Shire's arbeten på 1960-talet och betonade vikten av att rehydrera det interstitiella rummet [*]Shires T, Williams J,Brown F. Acute changes in extracellular fluids associated with major surgical procedures; AnnSurg 1961;154:803-10. Det sades bli dehydrerat under chock dels pga absorption av vätska till kärlbanan, dels pga läckage av natrium och vatten in till cellerna. Påfyllningen av interstitiet ansågs väsentlig för att normalisera utbytet mellan kapillärer och celler, samt för att de senare skall återfå normal membranpotential och metabolism. Eftersom en isoton saltlösning snabbt fördelar sig i plasma och det interstitiella rummet bör vätsketillförseln vara snabb och generös (cirka ett par liter) för att kunna korrigera hypovolemsk chock inom rimlig tid. Metoden fick ett starkt genomslag under Vietnamkriget, där ringerlaktat användes framgångsrikt.

Den renlärige kristalloidanhängaren på 1900-talet styrde behandlingen efter kliniska parametrar som puls, blodtryck och urinproduktion (minst 30-50 ml/h för vuxen). Mätning av centralt ventryck sades vara mindre väsentligt och diuretika var i princip bannlysta eftersom den spontana urinproduktionen var så viktig för bedömningen av vätskebehovet. Kolloidala plasmasubstitut ansågs mer skadliga än nyttiga.

Som tumregel har man sagt att kristalloider skall ges i 3-4 gånger så stor volym som det intravaskulära deficit man avser att ersätta. På längre sikt kan det bli fråga om avsevärda vätskemängder om det inte rör sig enbart om en "enkel" blödningschock. Vid behandling av septiska komplikationer med multiorgansvikt och större brännskador har det förekommit att kroppsvikten ökat med 30 - 50% med denna behandlingsstrategi. I en fallbeskrivning som illustrerar metodens yttersta konsekvenser gavs under loppet av fyra dygn 59 liter kristalloida lösningar till en 80-åring med colonperforation. Han ökade därmed 34 kg i kroppsvikt men överlevde [*]Lucas CE, Ledgerwood AM. The fluid problem in the critically ill; Surg Clin North Amer 1983 (April);63: 450-51 .

De generella ödem som ofta uppstår sägs vara harmlösa och lättmobiliserade. Det förnekas att förekomsten av lungödem är ökad. Kristalloidanhängarna brukar tvärtom hävda att risken för lungödem är större om man följer kolloidskolans principer. Detta av två skäl - för det första för att man lätt överbehandlar innan man hunnit etablera mätning av centrala tryck. För det andra därför att kapillärerna pga det posttraumatiska svaret får ökad permeabilitet och läcker kolloider, vilka till skillnad från elektrolyterna är svårmobiliserade och binder vätska i det interstitiella rummet. Kristalloidskolan menar också att man i stort sett kan undvika akut tubulär nekros (s k chocknjure) genom frikostig ringerterapi. Risken sägs vara betydligt större med kolloidskolans mer vätskesnåla hållning.

Kolloidskolan hävdar att det viktigaste är att normalisera den cirkulerande blodvolymen. För snabbast möjliga återställande av cirkulationen rekommenderas tillförsel av kolloidhaltiga lösningar som dextran, stärkelse, albumin, plasma eller gelatin. Detta ger också möjlighet till ett snabbt återupprättande av mikrocirkulationen, i synnerhet som flera av dessa lösningar har goda reologiska egenskaper [*]d.v.s förbättrar flödet i de minsta kärlen. Bruket av iso- eller hyperonkotiska lösningar innebär också att en betydligt mindre mängd vätska behöver tillföras, vilket anses gynnsamt med tanke på den ödemtendens som senare ofta följer i chockens eller traumats spår. Denna skola har varit förhärskande i Europa (även om den också haft några kända förespråkare i USA) och beskrivs därför inte närmare i denna framställning.

Litteraturen på området är omfattande, svåröverskådlig och präglas ofta av författarens egen övertygelse. Olika metaanalyser, med den teknik som tillämpas inom evidensbaserad medicin, har har givit motstridiga resultat och det kan inte anses bevisat att någon av skolorna är bättre på att rädda liv.

Vilken sorts vätska ska man ge - kristalloider eller kolloider?

Ersättning av blodförluster På grund av lägre pris och färre biverkningar är det naturligt att initalt ersätta volymsförluster med kristalloider. Idag (2017) följs i regel ATLS-konceptet att ge upp till två liter elektrolytlösning vid akut blödning. Vid stora blodförluster har vi i Norden haft en stark tradition att gå över till syntetiska kolloider för att slippa ge så stora volymer vätska. Numera anses att man bör starta tidigare med plasma (och trombocyter), i synnerhet innan man fått kontroll över blödningen. På detta sätt undviks utspädning av koagulationsfaktorer och direkt påverkan av syntetiska kolloider på koagulation och fibrinolys. Mer om detta under fliken Blod i kapitel 10 "Blodersättning i praktiken".

Ersättning av vätska inom intensivvården När det gäller vätskebehandling på IVA var den senaste Cochraneöversikten mycket skeptisk till kolloidanvändning [*]Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Library 2012, Issue 11. Även i de skandinaviska riktlinjerna för val av vätska rekommenderas kristalloider före kolloider för majoriteten av kritiskt sjuka patienter med cirkulationssvikt [*]Perner A, Junttila E, Haney M, Hreinsson K, Kvåle R, Vandvik PO, Møller MH. Scandinavian clinical practice guideline on choice of fluid in resuscitation of critically ill patients with acute circulatory failure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:274 - 85. Evidensunderlaget är dock bristfälligt vad gäller långtidsuppföljningar och för vissa patientgrupper [*]Wernerman J, Sigurdsson GH. Fluid management in the critically ill: science or invention? Acta Anaesth Scand 2016;60:142 - 143.

Tabellen visar några vanliga argument för och emot:

KRISTALLOIDER KOLLOIDER
+
-

+ Billiga

- Betydligt dyrare (Se not 1)
+ Lätta att få tag på - Svårare att framställa/lagerhålla
+ Ger lättmobiliserade ödem - Gör ödem mer svårmobiliserade?
+ Inga överkänslighetsreaktioner - Överkänslighet/allergier mer eller mindre vanliga
+ Färre biverkningar - Flera biverkningar (t ex påverkan på koagulation/fibrinolys)
+ Mindre risk för njurkomplikationer - Viss risk för njurkomplikationer
+ Förlåtande vid överdosering - Överdosering ger hjärtsvikt
-
+
- Läcker snabbt ur kärlbanan  + Stannar längre intravaskulärt (se not 2)
- Större volymer fordras för effekt + Mindre volymer fordras
- Ger större ödembildning + Ger mindre risk för ödem
- Kortvarig effekt + Långvarigare effekt
- Ökar trombosbenägenheten (se not 3) + Trombosprofylaktiskt (gäller dextran)
  + Förbättrar mikrocirkulation

Noter till tabellen:
1 Priset för kolloider är cirka 7 till 80 gånger högre per liter jämfört med kristalloider. Modifierat gelatin är billigast och albumin dyrast

2 Att kristalloidlösningar har större tendens att läcka ut ur kärlbanan än kolloidlösningar beror på skillnader i molekylstorleken. Läs mer om detta i Kapitel 3: Vad är bra att veta för att förstå vätskebehandling.

3 Infusion av större mängder elektrolytlösningar, t.ex vid större blodförluster, ger signifikant hyperkoagulation vilket kan öka risken för djup ventrombos [*]Ng KF, Lam CC, Chan LC. In vivo effect of haemodilution with saline on coagulation: A randomized controlled trial; Br J Anaesth 2002;88:475-80 [*]Ruttman TG. Haemodilution enhances coagulation; Br J Anaesth 2002;88:470-2 [*]Holte K,Kristensen BB, Valentiner L, Foss NB, Husted H, Hehlet H. Liberal versus restrictive fluid management in knee arthoplasty: A randomized, double-blind study; Anesth Analg 2007;105:465-74. Orsaken är inte klarlagd.

Debatten om kristalloider och kolloider pågår sedan ett halvt sekel och ser ut att kunna fortsätta ett halvt till...

 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 57
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se