7 Pre- och peroperativ vätskebehandling i praktiken

Untitled Document Vad är lämplig vätskebehandling vid akut trauma?

Vid större kirurgisk/traumatisk blödning räcker inte organismens egen förmåga att fylla på blodbanan.Vår främsta uppgift vid snabb blödning är därför att ersätta förlorad volym. För att kroppen skall kunna försvara sig genom att öka hjärtminutvolymen krävs att blodvolymen substitueras till nära 100% . Om blodbanans volym av någon anledning är ökad (t ex pga narkosmedel eller ryggbedövning) kan ännu mer volym behövas för att "fylla ut kostymen". Oavsett vilken vätsketyp som används minskar blodets syrebärande förmåga i takt med att blodkropparna späds ut.

Hypovolemi och anemi är en farlig kombination för det ger en dramatisk minskning av syretransporten!

Behandla hypovolemi i första hand!

 

Läs mer: Hur försvarar sig kroppen mot akut blödning

Hur försvarar sig kroppen mot akut blödning?

Vid påtaglig blödning startar genast en volymskompensation som leder till att Hb-värdet snabbt sjunker. Åtminstone två mekanismer ligger bakom.

1. Ett sänkt blodtryck i kapillärerna gör att vätska från det interstitiella rummet dras in till blodbanan
2. Hypovolemi leder dessutom till ett stresspåslag som höjer blodsockerhalten. Det extracellulära rummet får då påfyllning genom att osmotiska krafter drar vätska från cellerna.

Tillsammans kan dessa mekanismer mobilisera upp mot en liter vätska till blodbanan. Det sker snabbt och förklarar varför patienter som drabbas av plötslig blödning kan ha sänkt B-Hb redan vid ankomsten till akutmottagningen. Redan inom 10 min efter plötsligt insättande hypovolemi kan plasmavolymen ökas med så mycket som en halv liter [*]Länne T, Lundvall J. Mechanisms in man for rapid refill of the circulatory system in hypovolaemia.
Acta Physiol Scand 1992 Nov;146(3):299-306
. Vid färsk och pågående blödning är B-Hb ett osäkert mått på blodförlusten därför att man inte vet i vilken utsträckning blodbanan hunnit fyllas på med kroppsegen vätska.

Läs mer: Hur avslöjas bäst hypovolemi?

Hur avslöjas bäst hypovolemi?

Hos vakna gäller den klassiska bilden av en orolig, törstig, kallsvettig patient med lufthunger.

Hos en medvetslös eller sövd patient är bedömningen svårare och man får lita mer till yttre tecken på hypovolemi. Narkosmedel och regional anestesi kan dilatera både resistanskärl på artärsidan och venösa kapacitanskärl. Dessutom kan hjärtfrekvensen påverkas.

Bedömningen försvåras ytterligare vid hjärtsvikt som kan te sig som (relativ) hypervolemi. Betablockerade patienter får ingen eller bara svag pulsstegring vid hypovolemi.

Kliniska observationer av patienten skall alltid göras:

  • Titta på slemhinnor - bleka?
  • Känn på pulsen - svag? Takykardi?
  • Känn på huden - kall/kladdig?
  • Titta på ytliga vener, t ex på halsen - sammanfallna?
  • Bedöm återfyllnad av kapillärer på nagelbädden efter ett kortvarigt tryck - tar det mer än ett par sekunder?

Komplettera den kliniska bedömningen med mätningar:

  • Blodtryck (systoliskt och diastoliskt alt. medeltryck) och hjärtfrekvens
  • CVP. Gör upprepade mätningar - förändringar är viktigare än absoluta värden
  • Urinproduktion
  • Analys av artärtryckskurvans form och variation med andningen
  • Kapnografi - vid grav hypovolemi och hotande cirkulationskollaps sjunker endtidal koldioxidkoncentration när perfusionen i lungorna sviktar
  • Transesofageal ekokardiografi (TEE) på intuberad patient
  • Lungartärtryck och central blodvolym (indikatorspädningsteknik) ger mer information men till priset av ökad komplexitet

I tveksamma fall kan tekniken med små vätskestötar ge god information (Läs om "Fluid challenge" nedan). Svaret mäts med central venkateter (CVP), pulmonaliskateter (PAOP), PICCO, ekokardiografi eller transesofagealt ultraljud.

Vätskebehandling vid brännskador

Vid större brännskador är problematiken ofta den motsatta jämfört med vid blödning - patienten drabbas snart av en avsevärd hemokoncentration när plasma och interstitialvätska läcker ut i det skadade området. Även ett generellt vätskeläckage med allmänna ödem ses ofta. För vätskebehandlingen hänvisas till Akademiska sjukhusets Brännskadekompendium (http://www.akademiska.se/sv/Verksamheter/Brannskadecentrum/).

Åtgärder prehospitalt och på akutmottagningen

Fri luftväg och tillräcklig andning skall alltid komma i första hand. Vid chock eller medvetslöshet bör syrgas ges om det är möjligt. Ett kraftigt blodflöde kan i regel kontrolleras genom direkt tryck mot det blödande stället. Avsnörning med blodtrycksmanchett (tourniquet) kan ge ökad vävnadsskada och bör bara användas vid livshotande blödning från öppna extremitetsskador. Blödningens storlek uppskattas med hjälp av ATLS-konceptets klassificering utifrån puls, blodtryck, pulstryck, andning och mentalt status.

Vätskebehandling på olycksplats och under transport är vansklig att genomföra. Att anbringa venväg och koppla dropp binder personalresurser och kan fördröja sjukhusvård. Ofta rekommenderas att man ger upp om man inte lyckats efter två försök. En venväg är dock angelägen när …

• räddningsarbetet på plats tar lång tid, t ex pga att patienten är fastklämd
• hypovolemi är konstaterad eller bedöms omedelbart förestående
• det tar lång tid att nå fram till sjukhus.

Vad som skall betraktas som "lång tid" är kontroversiellt. Det bör diskuteras lokalt med den läkare som är ansvarig för ambulanssjukvården, eftersom situationen kan se helt olika ut i storstäder och glesbygd.

Om vätskebehandling ges under transport är målet en acceptabel cirkulation - inte att återställa den till normal nivå. Vid blödningar som inte låter sig kontrolleras genom tryck, t ex inre blödningar, kan en hastig och alltför energisk vätsketillförsel leda till ökad blodförlust eller att en nyss avstannad blödning åter startar. Ett systoliskt målblodtryck på 80–90 mmHg (medeltryck över 60 mmHg) rekommenderas i Europeiska riktlinjer vid okontrollerad blödning hos en icke skallskadad [*] Riddez L, Boström L, Hahn R. Tydliga indikationer krävs för att ge vätska under transport till sjukhus.
Läkartidningen1999; 96: 3896-98
[*]Örtenwall P. ”Load and go” eller ”stay and play”?
Läkartidningen1999; 96: 3862 - 4
[*] Riddez L. http://www.internetmedicin.com/dyn_main.asp?page=1816. [*]Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.
Crit Care. 2010; 14(2): R52
[*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 1, november 2010
www.ssth.se.
[*] Svensén C. Prehospital vätsketerapi och stabilisering vid blödningschock.
Läkartidningen 2013; 110: 340-1
[*]Spahn DR et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76. Vid chock kombinerat med skallskada rekommenderas ett medelartärtryck på minst 80 mmHg, eftersom hypotension hos dessa patienter är förenat med mycket dålig prognos [*]Spahn DR et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76 (Det innebär ett systoliskt tryck över 100 mmHg). I ett brittiskt konsensusdokument föreslås som grundregel att patienter med icke kontrollerbar blödning inte får någon vätska så länge radialispulsen kan kännas [*]Revell M, Porter K, Greaves . Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view.
Emerg Med J 2002; 19: 494-8
(Undantag: Skallskador). För barn under 1 år gäller brakialispuls [*]Pulsen i a brachialis känns bäst i armvecket. och vid penetrerande toraxtrauma central puls. Såväl blodtryck som pulsfrekvens kan vara missledande vid hypovolemi och det är viktigt att även bedöma kliniska tecken på chock (mentalt status, hudens färg, temperatur och fuktighet, typ av andning, m.m.)

För initial vätskebehandling rekommenderas ringeracetat om inte skallskada ingår i bilden och stora volymer behöver ges på kort tid. Detta eftersom ringeracetat är lätt hypoton och därför anses medföra risk för ytterligare höjning av intrakraniella trycket. Att i stället ge stora mängder natriumklorid är inte heller lämpligt eftersom det kan orsaka metabolisk acidos. En isoton buffrad ringerlösning är då av teoretiska skäl att föredra och sådana finns numera på marknaden (Ringerfundin®, Plasmalyte).

I en situation med uppenbar grav hypovolemi kan det förefalla tilltalande att ge en kolloidlösning bl. a. för att det krävs mindre volym än med kristalloider för att öka blodvolymen. I Cochranes metaanalyser har dock inte framkommit någon signifikant skillnad i mortalitet mellan kolloider och kristalloider [*] Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients
The Cochrane Library 2012, Issue 11
, ej heller några skillnader mellan olika kolloider när de används för "fluid resuscitation" [*] Bunn F, Trivedi D. Colloid solutions for fluid resuscitation
The Cochrane Library 2012, Issue 11
. Vid trauma med okontrollerad blödning bör syntetiska kolloider undvikas eftersom de kan ge en ökad blödningsrisk.

Under 1980-talet introducerades hyperton koksalt eventuellt i kombination med dextran (RescueFlow®) eller stärkelse (HyperHAES®) som ett alternativ vid blödningschock. Det ges till vuxna i en engångsdos om endast 250 ml under 2 - 5 minuter och kan då förväntas ge minst lika god effekt som ett par liter Ringerlösning. Vid penetrerande skador eller där större kärl kan förväntas vara skadade är det sannolikt klokt att ge hypertona lösningar något långsammare (10 - 20 minuter). På senare tid har man i stora undersökningar varken kunnat påvisa minskad mortalitet eller komplikationer med hypertona lösningar, inte ens vid skallskador där de troddes vara särskilt effektiva. En studie avbröts till och med när man fann en trend till ökad dödlighet med dessa lösningar [*] Svensén C. Prehospital vätsketerapi och stabilisering vid blödningschock.
Läkartidningen 2013; 110: 340-1
.

Sträva efter att hålla patienten varm. Alla vätskor bör vara förvärmda.

Traumafall bör efter ankomsten till sjukhus behandlas enligt ATLS-konceptet eller motsvarande. Tidig operation skall övervägas hos patienter med chock som inte svarar på vätskebehandling. Vid klara tecken på hypovolemi ges initialt en till två liter ringeracetat (till barn 20 ml/kg). Traumafall som kvarstår i blödningschock efter adekvata försök till volymssubstitution och där ingen annan rimlig förklaring till chocken finns, ska genast ha blodtransfusion. Starta med e-konc och ge 0-negativt s k universalblod om inte blodgruppering är klar. Så snart denna är gjord övergår man till grupplikt blod om behovet kvarstår. Om det är sannolikt att det kommer att bli fråga om "massiv transfusion", d.v.s. minst 10 e-konc under det närmaste dygnet, beställs Emergency Transfusion Packages (ETP), innehållande erytrocytkoncentrat, plasma och trombocytkoncentrat i proportion motsvarande 4:4:1 och transfusion startas så snart som möjligt [*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 1, november 2010
www.ssth.se.
- se Kapitel 10 under fliken Blod.

Läs mer: Egenvård med balanserad kristalloidlösning modell äldre.

Denna drygt femtio år gamla tub var avsedd att användas av svenska soldater i krig. ”Sabi” är sannolikt en akronym för Saline and Bicarbonate”. Sä här står det på tuben:

” För beredning av s k chockdryck att intagas vid hotande eller befarad chock i avvaktan på läkarvård och ev infusion av dextranlösning eller annan vätska. Innehållet i röret räcker till en liter vatten. Till fylld dricksflaska tages hälften av innehållet. Drycker förtäres klunkvis med några minuters mellanrum. Vid illamående eller kräkningar avbrytes behandlingen. Nyberedd lösning kan användas för ögonsköljning vid gas- och rökskador. Vid stark svettning kan pulvret användas för salttillförsel. OBS: Vid medvetslöshet eller skada i bukhålan skall dryck ej ges. /Militärapoteket Stockholm”



Vad är lämplig vätskebehandling före en operation?

Det har visats att patienter som genomgått tio timmars fasta under natten inte är hypovolemiska på operationsdagens morgon, åtminstone inte när man mäter blodvolymen med dubbelindikatormetoden [*]Jacob M, Chappel D, Conzen P, Finsterer U, Rehm M. Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting
Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:522-9
. Detta gäller vid elektiv kirurgi på patienter som inte har tecken på allvarlig hjärt-kärl-lungsjukdom och som klassificerats i ASA-grupp I - II. Man har länge ansett att dessa patienter börjar dagen med ett vätskeunderskott på 1,5 ml per kg kroppsvikt och fastetimme, dvs uppåt en liter för en vuxen, men det är sannolikt fel sätt att se saken på. Hos en person med normal dygnsrytm är vätskeförlusterna betydligt mindre nattetid och det vi dricker på dagtid är avsett att räcka under natten. I varje fall är en natts normal fasta inget som avspeglas i minskad blodvolym. Den är snarare ökad, framför allt pga en ökning i plasmavolymen vilket delvis kan bero på en omfördelning av extracellulärvätska från interstitialrummet till blodbanan under nattens sängläge. Dessutom har fastereglerna blivit mer liberala och tillåter numera "klara drycker" fram till två timmar före operation. Möjligheterna till preoperativ vätsketillförsel bör användas när det är möjligt.

Frågan tycks emellertid vara mer komplicerad än så. Ett annat sätt att mäta graden av hypovolemi är att ge bolusdoser av 200 ml kolloid tills hjärtats slagvolym inte längre ökar. Med hjälp av esophagusdoppler kunde man i en färsk sådan studie visa att 70% av patienterna preoperativt hade ett funktionellt vätskedeficit på cirka 200 ml och 15% hade "brist" på mer än 400 ml [*]Bundgaard-Nielsen M, Jørgensen CC, Secher NH, Kelet H. Functional intravasculaar volume deficit in patients before surgery
Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:464-9
. En tänkbar orsak kan vara att patienterna i denna studie var sövda och övertrycksventilerade. Eftersom man sett ett samband mellan preoperativ intorkning och postoperativa komplikationer är frågan av stort intresse. En möjlig och relativt enkel metod att före operationen avslöja vilka elektiva patienter som har ett dolt vätskebehov kan vara att analysera urinens osmolalitet, specifika vikt och kreatininhalt [*]Hahn R. Målstyrd vätsketerapi bra metod som används för sällan.
Läkartidningen 2011; 108: 1968-70
.

När är det befogat att ge preoperativ vätskebehandling?

Det är helt adekvat att preoperativt påbörja en infusion för att hålla en venväg öppen för den vätska som ändå kommer behöva ges under operationen, men för flertalet patienter räcker det med några milliliter per kilo och timme. Vidare krävs naturligtvis preoperativ vätsketillförsel till patienter med känd rubbning av vätske-/elektrolytbalans av andra skäl, t ex pga oförmåga att dricka eller behålla vätska. Sådan behandling ska inledas så tidigt som möjligt, helst redan vid inläggning på sjukhus eller när beslut om operation tas. Exempel på andra patientgrupper som kan behöva preoperativ vätsketillförsel är hypertoniker och övriga som medicineras med diuretika samt vid behandlingskrävande diabetes. Den laxering som tidigare genomfördes inför viss tarmkirurgi ledde ofta till behandlingskrävande vätske-/elektrolytbalansrubbningar men har kraftigt ifrågasatts och används allt mer sällan.

Att ge en preoperativ vätskebolus för att motverka blodtrycksfall vid anläggande av ryggbedövning och vid narkosinledning har varit, och är kanske fortfarande, rutin på många ställen. Även om en stor del av blodtrycksfallet vid spinal- och epiduralanestesi kan förklaras av att blod poolas i vidgade kapacitanskärl [*]Drobin D, Hahn RG. Time course of increased haemodilution in hypotension induced by extradural anaesthesia.
Br J Anaesth 1996;77:223-226
, har flera studier har visat att profylaktisk vätskebehandling är mycket ineffektiv om den ens fungerar [*]Coe AJ, Revenäs B. Is crystalloid preloading uneful in spinal anaesthesia in the elderly?.
Anaesthesia 1990;45:241-3
[*]Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal- induced hypotension in caesarian section.
Br J Anaesth 1995;75:262-5
[*]Kinsella SM, Pirlet M, Mills MS et al. Randomized study of intravenous fluid preload before epidural analgesia during labour
Br J Anaesth 2000;85:311-3
. Om blodtrycksfallet ska behandlas görs det bäst med vasoaktiva medel som t.ex efedrin.

Vilken sorts vätska är lämplig preoperativt?

Vid den vanligaste formen av dehydrering inom kirurgisk verksamhet - den isotona dehydreringen - är rena elektrolytlösningar lämpligast för att ersätta extracellulärvätskan. Ringeracetat kan användas som rutin. Till patienter med hypokloremisk metabolisk alkalos, t.ex. p.g.a långvariga kräkningar, är vanlig 0,9% koksaltlösning att föredra. Dessa lösningar räcker ofta för att kompensera en lätt till måttlig hypovolemi.

Vid uttalad hypovolemi och prechock/chock kan saltlösningarna kompletteras med en kolloidlösning som ger en långvarigare effekt.

Vid behandlingskrävande diabetes är en glukostillsats lämplig för att undvika hypoglykemi pga fasta och kvarvarande effekt av blodsockersänkande läkemedel. Till dessa patienter och till dem som opereras senare på dagen och måste hållas fastande, är Rehydrex® och övriga buffrade glukos-elektrolytlösningar med glukos 25 mg/ml lämpliga. Rena glukoslösningar (oavsett ev. elektrolyttillsats) bör undvikas eftersom de är mer kärlretande och kan orsaka obehag, i värsta fall tromboflebiter.

Hur snabbt och hur mycket bör ges preoperativt?

Vid hypovolemi och vätskebrist måste behandlingen individualiseras och styras efter kliniska tecken och labprov. Till övriga patienter räcker det oftast med en dropptakt som håller venvägen öppen, eller ett par ml per kg kroppsvikt och timme.

Vad är lämplig vätskebehandling under en operation?

Diskussionen om lämplig peroperativa vätsketillförsel har fått nytt bränsle av den forskning som gjors under millenniets första årtionde. Många har försökt mäta skillnaderna i outcome mellan en restriktiv och en generös policy, men att sammanställa slutsatserna i en metaanalys är svårt p.g.a. skiftande förutsättningar och definitioner i de olika studierna [*]Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. Liberal vs. restrictive perioperaive fluid therapy -
- a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:843-51.
. Resultaten är delvis motsägande och förefaller peka mot en principiell skillnad i vätskepolicy mellan små och medelstora ingrepp å ena sidan och större operationer samt de som medför stort stresspåslag å den andra.

Dagkirurgi och mindre till medelstora ingrepp

För de allra minsta operationerna är det uppenbart att vätskebehandling inte är nödvändig för slutresultatet. Det har ändå visats att intravenöst dropp före och under operation kan minska postoperativ törst, sömnighet och yrsel [*]Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydration-
-does it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:1089-93.
, samt möjligen även illamående. Det kan också behövas för att hålla en venväg öppen och för vissa patientkategorier (se ovan). En liter ringeracetat eller buffrad glukoslösning är därför befogat att ge.

När det gäller något större ingrepp, t ex endoskopiska operationer och medelstor extremitetskirurgi, har bl.a. ett par danska undersökningar visat att patienterna mår bättre om man ger liberal vätsketillförsel. Efter laparoskopisk gallkirurgi sågs mindre illamående, yrsel, törst och trötthet med 40 ml/kg jämfört med 15 ml/kg ringerlösning peroperativt [*]Holte K, Klarskov B, Christensen DS, Lund C, Nielson KG, Bie P, Kehlet H. Liberal versus restrictive
fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind study.
Ann Surg 2004;240:892-9.
. Även vid knäartroplastik noterades mindre kräkningar hos de som fick i genomsnitt 4,2 liter vätska än hos de som fick 1,7 liter peroperativt. I övrigt var det dock ingen skillnad i välbefinnande och inte heller i vårdtid [*]Holte K, Kristensen BB, Valentiner L, Foss NB, Husted H, Kehlet H. Liberal versus restrictive fluid management in knee arthoplasty:
A randomized, double-blind study. Anesth Analg 2007;105:465-74.
.

Omfattande ingrepp och kirurgi med stort stresspåslag

Under sent 1900-tal och tidigt 2000-tal ansågs det närapå oundvikligt och i stort sett ofarligt med en viss övervätskning i samband med stora operationer. Vätskebalansen slutade då inte sällan med kraftigt positiv vätskebalans och viktökning på 3 - 10 kg [*]Chappel D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management.
Anesthesiology 2008; 109:723-40.
.

Läs mer: Vad låg bakom generellt tillämpad, liberal per- och postoperativ vätsketillförsel?

Det är uppenbart att om inte sjukdomen/skadan orsakar blodtrycksfall så gör i alla fall anestesin det. Orsaken ville man gärna se i en vätskebrist p.g.a preoperativ fasta och anestesins förmåga att dilatera kärlbädden. Även om blodtrycksfall inte alls är liktydigt med låg hjärtminutvolym och bristande syretransport, har det ansetts angeläget att göra något åt det. Det ligger då nära till hands att vara frikostig med intravenös vätska. Att överskrida det faktiska behovet ansågs ofarligt eftersom man endast "erbjöd" vätska till cirkulationen - det som inte behövdes förväntades njurarna ta hand om och många ansåg att detta i sig var en bra profylax mot njurkomplikationer.

Särskilt vid omfattande kirurgi i buk och torax ansåg många att generositet med vätska var nödvändig. En orsak var ansamling av upp till en liter vätska per operationstimme i interstitiella rummet i form av ödem [*]Whatling PJ. Intravenous fluids for abdominal aortic surgery. (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update software.
(se "Finns det ett tredje rum?" i Kapitel 3). Dessutom fanns överdrivna föreställningar om hur stor avdunstningen och sekretionen från sårområdet var. Kristalloidskolans liberala inställning och försäkran om de kristalloidorsakade ödemens harmlöshet, bidrog säkert också.

Läs mer: Vilka är riskerna med för liten och för stor vätsketillförsel?

Nackdelar med alltför restriktiv vätsketillförsel

De uppenbara nackdelarna är hypovolemi, lågt blodtryck och hypoperfusion av vitala organ. Detta kan i sin tur leda till försämrad sårläkning, multiorgansvikt och ökad infektionskänslighet med risk för SIRS och sepsis.

Nackdelar med alltför riklig vätsketillförsel

Idén att eventuellt överskott av kristalloider automatiskt kommer att tas omhand av njurarna och utsöndras som urin är bristfälligt underbyggd. I samband med trauma och operation minskas tvärtom diuresen genom hormonell inverkan, bl.a av antidiuretiskt hormon och aldosteron. Det är inte heller bevisat att ett överskott av kristalloider skyddar mot postoperativ njursvikt. Ett vätskeöverskott som inte utsöndras stannar i stället extracellulärt i det interstitiella rummet och kan ge upphov till perifera ödem. (Risken för lungödem är däremot ofta överdriven för så vitt det inte handlar om extrem övervätskning.) Teoretiskt sett kan ödem leda till försämrad syrsättning och läkningsförmåga i skadad vävnad, något som också visats experimentellt. Riklig tillförsel av kristalloider kan också orsaka ett tillstånd av hyperkoagulation som ökar risken för postoperativa tromboemboliska komplikationer. Överbelastning av cirkulationen är en annan potentiell risk även om den är mindre än med kolloider.

Å andra sidan är också liberal tillförsel av kolloider potentiellt skadlig. Dels har de syntetiska kolloiderna egna specifika biverkningar (Se Kapitel 5) och dels kan i princip alla kan störa hemostasen vid extrem hemodilution. Överbelastning av cirkulationen är också en potentiell risk. Slutligen måste man komma ihåg att även kolloidlösningar lämnar kärlbanan även om det tar något längre tid än för kristalloider.

Ökad kunskap om endotelets glycocalyx har givit upphov till teorier om hur läckaget från kärlbanan till interstitiet kan uppstå perioperativt. Såväl akut hypervolemi som förändringar i blodets sammansättning (mekanisk stress, endotoxiner, ischemi-reperfusion, inflammatoriska mediatorer) kan öka permeabiliteten i utbyteskärlen genom påverkan på glycocalyx. (Läs mer: "Vad är det som är så spännande med glycocalyx?" sist i kapitel 3).

Under det senaste decenniet har flera undersökningar visat skadliga effekter av liberal vätsketillförsel. Såväl indikationerna som målen för vätskebehandling har ifrågasatts och den vetenskapliga grunden är tyvärr bräcklig. Såväl preoperativ fasta som regional anestesi, narkosmedel och mekanisk ventilation bidrar till intraoperativ hypotension, som i sin tur inbjuder till ökad vätsketillförsel i syfte att kompensera för kärldilatation. Vätskebehandling på denna indikation är dock ineffektiv även om en kortvarig blodtryckshöjning ibland kan ses. Om blodtrycket verkligen bedöms behöva höjas, och det inte samtidigt föreligger en sann hypovolemi, är behandling med vasopressor mer effektiv och bättre styrbar. Här behövs mer forskning i stora patientmaterial för att utröna långtidseffekter i form av komplikationsfrekvens och mortalitet med olika behandlingsalternativ.

När det gäller kolonkirurgi och stor kirurgi med högt stresspåslag har flera studier visat bättre resultat vid restriktiv än vid liberal vätskebehandling [*]Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ,Allison SP. Effect of salt and water balance
on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial.
Lancet 2002;359:1812-8.
[*]Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications:
Comparison of two perioperative fluid regimens: A randomized assessor-blinded multicenter trial.
Ann Surg 2003;238:641-8.
[*]Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, Weissman C, Einav S, Matot I. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery.
Anesthesiology 2005;103:25-32.
. Det verkar alltså paradoxalt nog som man bör vara snål med vätska vid de stora operationerna men med fördel kan vara mer generös vid de medelstora. Det talar emot en vätskestrategi som innebär att ge ett fixt antal milliliter per kilo och timme. Alternativet innebär att den perioperativa vätsketillförseln vid stora ingrepp ska vara målstyrd och flera undersökningar har visat goda resultat med en sådan strategi [*]Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcome in adults.
Anesth Analg 2005;100:1093-106.
[*]Gan TJ, Soppit A, Maroof M, et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery.
Anesthesiology 2002;97:820-6.
[*]Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, et al. Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management
shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. Br J Anaesth 2005;95:634-42.
. Från att frågan tidigare gällde "Kristalloider eller kolloider" handlar det nu allt mer om "Hur mycket av vardera sorten" (i alla fall här i Europa) och "Vilket mål ska vi styra mot".

Ett förslag till modern, rationell vätsketerapi skulle kunna se ut så här:

  • Ingen extra ersättning för normal preoperativ fasta. Preoperativt uppkommen vätskebrist som inte hunnit kompenseras före ett akut ingrepp ska förstås behandlas, t.ex. med ringeracetat.
  • Ingen förebyggande vätskebolus inför ryggbedövning eller narkosinledning (hypotension pareras v.b. med vasoaktiva medel)
  • Ingen ökad vätsketillförsel i syfte att höja systoliskt blodtryck som sjunkit pga regional anestesi eller narkos som sådan. (Hypotensionen pareras vid behov med vasoaktiva medel)
  • Ringeracetat (eller buffrad glukoslösning med 25 glukos/ml), för att täcka diures och avdunstning. Eftersom psykologisk stress, anestesi och operationstrauma normalt leder till ökad insöndring av antidiuretiskt hormon (ADH) är urinproduktionen under operation vanligen låg (< 1 ml/kg/h). Avdunstning från sårområde och normal perspiratio är normalt högst 0,5 ml/kg/h och kan vid mycket stora ingrepp öka upp mot 1 ml/kg/h [*]Lamke LO,Nilsson GE, Reithner HL. Water loss by evaporation from the abdominal cavity during surgery.
    Acta Chir Scand 1977;143:279-84.
    ). Totalt är alltså en eller ett par ml/kg/h i regel tillräckligt som substitution på denna indikation
  • Ringeracetat för kompensation av oundvikliga vätskeförskjutningar inom ECV, från plasma till interstitiella rummet. Mängden är beroende av operationstraumats omfattning och varaktighet. Var medveten om att överskott av kristalloider mycket lätt ansamlas i form av generella ödem som ofta är svåra att upptäcka om inte patienterna vägs före och efter operationen. De kan också vara svåra att eliminera, särskilt hos patienter som inte snabbt kommer på benen
  • Kolloider för justering av den intravaskulära volymen enligt principen för målstyrd vätsketerapi
  • Kolloider och vid behov blodkomponenter för att ersätta blödning (Se under fliken "Blod") och exsudation från sårområdet

... och vad innebär då målstyrd vätsketerapi? ("Goal-directed fluid therapy")

Eftersom det inte gått att få fram ett framgångsrikt fixt protokoll för peroperativ vätskeersättning har man i stället försökt styra mot vissa mål. Förhoppningen är att med volymsterapin kunna optimera hjärtats slagvolym, vävnadernas perfusion och distributionen av syrgas. När det gäller mängden vätska är det rimligt att eftersträva normovolemi och adekvat hjärtminutvolym men det är inte praktiskt möjligt att mäta dessa rutinmässigt. Ett flertal alternativa surrogatmål har föreslagits. Strategier som givit goda resultat i flera undersökningar är att upprepa små kolloiddoser (cirka 200 ml) tills hjärtats slagvolym inte längre ökar, alternativt tills en viss grad av syredistribution (oxygen delivery) uppnås. Det innebär inte som man kanske skulle kunna tro, att hjärtat överbelastas till inkompensationens rand. Det har visats att den maximala slagvolymen uppnås redan när hjärtats preload motsvarar den hos en liggande, normovolem, hjärtfrisk person [*]Jans Ö, Tollund C, Bundgaard-Nielsen M, Selmer C, Warberg J, Secher NH.
Goal-directed fluid therapy: Stroke volume optimisation and cardiac dimensions in supine healthy humans.
Acta Anaesth Scand 2008;52:536-40.
. Flera mätmetoder har testats framgångsrikt [*]Hahn R. Målstyrd vätsketerapi bra metod som används för sällan.
Läkartidningen 2011; 108: 1968-70
:

Värdet av målstyrd vätsketerapi är omdiskuterat. Indikationer och val av metodik är beroende av typ av ingrepp och patientens status. Mycket tyder på att målstyrd vätsketerapi är av störst värde vid långvarig, komplicerad kirurgi på patienter i riskgrupp ASA III - IV, i synnerhet där störningar i vätskebalansen kan förväntas. För yngre och ASA I - II-patienter är det tveksamt om fördelarna uppväger nackdelarna, ens vid långvariga ingrepp [*] Hahn R. Infusion fluids - how much and what? Föredrag vid SFAI-veckan i Åre, sept. 2013 .

Bör glukos ingå i den peroperativa vätskebehandlingen?

De flesta patienter har ingen nytta av glukostillförsel under operation. Stressnivån och operatonstraumat gör att serumglukoshalten hålls på normal eller lätt förhöjd nivå, delvis med hjälp av mobilisering av kroppseget glukos, dels genom akut inducerad insulinresistens. Det är dock inte fel att till vuxna ge en buffrad glukoslösning med 25 g glukos/liter om den ges långsamt och inget talar emot det, se "Varningar" nedan. För vuxna bör hastigheten inte överstiga 250 ml/h. För barn, se nedan. Om mer vätska behövs rekommenderas ringeracetat.

Indikationer för peroperativ glukostillförsel föreligger vid risk för hypoglykemi. Exempel:

  • Extremt lång fasta utan i.v. kaloritillförsel
  • Diabetes mellitus och risk för kvarstående effekt av blodsockersänkande farmaka
  • Mycket lång operationstid
  • Patienten har en pågående infusion med hög glukoshalt före operation och kan drabbas av rebound-hypoglykemi
  • Grav malnutrition, särskilt i förening med akut alkoholpåverkan
  • Insulinom, eller annan sjukdom med hypoglykemirisk

Små barn har högre basalmetabolism och drabbas lättare än vuxna av hypoglykemi vid fasta. Även om de flesta barn klarar sig bra utan glukostillförsel peroperativt [*]Berry FA. There is a solution for perioperative fluid management in children.
Pediatric Anesthesia 2008;18:332.
är det vanligt att ge glukostillägg vid rutiningrepp. I Sverige används idag (2013) ofta infusion av 4 - 5 ml/kg/h av buffrad glukoslösning med 25 mg glukos/ml (typ Rehydrex) [*]Jonmarker C, Werner O. Barnanestesi. Studentlitteratur 1990. Sid 85. [*]Lönnqvist PA. Intraoperative glucose infusions to babies and infants - solution or a problem?
Acta Anaesth Scand 2005;49 (Suppl 117):80.
som finns kommersiellt tillgänglig. En sådan lösning är isoton där hälften av osmolariteten kommer från elektrolyter och hälften från glukos.

Eftersom barn utgör en riskgrupp för att drabbas av postoperativ hyponatremi och 25 mg glukos/ml är onödigt mycket socker för intraoperativt bruk, är denna typ av lösning inte optimal. Man har därför vid en europeisk konsensuskonferens 2011 enats om komposition som är särskilt anpassad för nyfödda och små barn. Det är en balanserad elektrolytlösning som är isoton med avseende på elektrolyter och därtill har en tillsats av glukos 10 mg/ml, dvs. 1%. För referenser och den exakta kompositionen, se kap. 4: "Kristalloider". Den nya lösningen väntas bli kommersiellt tillgänglig under 2014.

Med den nya lösningen minskar risken för:

  • hyperglykemi, eftersom glukosinnehållet bara är 10 mg/ml (1%)
  • postoperativ hyponatremi, eftersom elektrolytinnehållet är ungefär dubbelt så högt som i den idag (2013) vanliga Rehydrex® med glucos 25 mg/ml och Glucos buffrad. Se nedan om varningar och försiktighet.

För barn som är i riskzonen för att utveckla hypoglykemi, lipolys och ketogenes, är emellertid glukos 10 mg/ml för lite att ge som underhåll. För dessa barn rekommenderas att man följer glukoskoncentrationen och överväger tillsats av extra glukos. Detta gäller t.ex...

  • barn med hög ämnesomsättning, t.ex. spädbarn (< 30 dagar), särskilt underviktiga
  • prematurfödda barn
  • barn som behandlas med parenteral nutrition eller preoperativt fått glukosinfusion
  • barn med insulinkrävande diabetes mellitus
  • svårt sjuka barn, särskilt vid leverdysfunktion och metabola sjukdomar
  • efter långvarig svält
  • under långa operationer.

Varningar och försiktighet. Risken med att ge glukos för snabbt intraoperativt är att blodsockret rusar i höjden. Särskilt farligt är hyperglykemi vid ischemi i centrala nervsystemet eftersom det leder till lokal mjölksyreacidos. Glukos bör därför undvikas vid by-pass-kirurgi, karotiskirurgi, ökat intrakraniellt tryck och viss neurokirurgi. Mindre allvarliga följder av hyperglykemi är ökad diures, ökad koldioxidproduktion och långsammare tömning av magsäcken. Rebound-hypoglykemi kan inträffa om infusion av glukos avslutas innan patienten intagit föda/dryck, men risken i postoperativa sammanhang är liten pga stressinducerad insulinresistens. En sällsynt men fruktad komplikation till (riklig) infusion av glukoslösningar med lågt natriuminnehåll är symtomgivande postoperativ hyponatremi, se nedan.

Läs mer: Varför är det viktigt att upptäcka postoperativ hyponatremi?

Varför är det viktigt att upptäcka postoperativ hyponatremi?

Allvarlig perioperativ hyponatremi är ett ovanligt men inte helt sällsynt tillstånd som kännetecknas av vattenretention och hyponatremi. Tillståndet ses framför allt hos kvinnor och barn och kan uppträda mycket oväntat hos väsentligen friska individer som fått infusion av lösningar som innehåller glukos och har låg natriumhalt. Rubbningen är mycket farlig därför att den är så lömsk. Omtöckning, kramper och oklara neurologiska symtom leder ofta in på fel spår när man söker orsaken. Ett klassiskt misstag är att utreda med datortomografi, MR, spinalstatus och neurologkonsult medan patienten stadigt försämras. Barn som fått infusionslösningar med glukos och lågt natriuminnehåll är särskilt utsatta. Dödsfall och grav invaliditet har tyvärr rapporterats i flera publicerade fallbeskrivningar, trots att tillståndet är lätt att undvika och behanda om det upptäcks i tid [*]Berry FA, ed. Practical aspects of fluid and electrolyte therapy.
In: Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients.
New York: Churchill-Liningstone, 1990: 89-120
[*]Halberthal M, Halperin M, Bohn D. Acute hyponatremia in children admitted to hospital:
retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution.
BMJ 2001;322:780-2
. Barn som fått glukoshaltiga lösningar perioperativt har alltid lätta sänkningar i serumnatrium vilket anses bero på vattenretention.

Varför vissa drabbas av svår hyponatremi är inte känt. Tillståndet har mycket gemensamt med SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) och förhöjd insöndring av ADH ingår i bilden [*]Lane N, Allen K. Hyponatremia after orthopedic surgery. (Editorial).
BMJ 1999;318:1363-4
. ADH (antidiuretiskt hormon) har som uppgift att reducera vattenutsöndringen via njurarna om neurohypofysen upptäcker att kroppens osmolalitet stiger. Därutöver kan en icke-osmotisk stimulering av ADH-sekretionen ses vid kritiska tillstånd, t.ex. infektioner, intrakraniella sjukdomar och cancer. Det förekommer även postoperativt, vid intensivvård och i samband med morfinbehandling. Infusion av hypotona elektrolytlösningar som ringeracetat kan då förvärra hyponatremin. Detsamma gäller förstås även vissa glukosinnehållande lösningar (Rehydrex, buffrad glukos) som kan betraktas som hypotona lösningar när glukosen tagits upp och metaboliserats.

Vid oväntad medvetandesänkning och oklara neurologiska symtom postoperativt: Kontrollera serumnatrium!

 

Glukoshaltiga lösningar ska inte ges i syfte att öka blodvolymen!

 

Läs mer: Varför inte glukos i lösningar för volymsersättning?

Varför inte glukos i lösningar för volymsersättning?

1. Det är en synnerligen ineffektiv behandling. När glukos efter hand tas upp av cellerna följer vatten med in. Det gör att den tillförda volymen fördelar sig i hela kroppsvattnet, varav det intracellulära står för majoriteten. Av den tillförda vätskan kommer teoretiskt sett mindre än 10% att stanna i blodbanan men i praktiken är det värre än så, eftersom infusionen också stimulerar diuresen. Vid försök på friska personer har det visat sig att glukosinfusion kan orsaka både hypoglykemi (sic) och långvarig hypovolemi (sic) på cirka 5% av plasmavolymen [*]Berndtson D, Olsson J, Hahn RG. Hypovolaemia after glucose/insulin infusions in volunteers.
Clin Sci (Lond). 2008;115:371-8.
.

2. Vid en större akut blödning med grav hypovolemi mobiliserar kroppen själv glukos samtidigt som en viss insulinresistens uppstår. Ytterligare tillförsel av glukos förvärrar därför en redan uppkommen hyperglykemi.

3. Riklig infusion av glukoslösningar med lågt elektrolytinnehåll kan leda till allvarliga vätskebalansrubbningar kännetecknade av hyponatremi - bl a SIADH [*]Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.
(Läs mer: Varför är det viktigt att upptäcka postoperativ hyponatremi?)

 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 49
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se