6 Ersättning av volym

Untitled Document

Vid större kirurgisk/traumatisk blödning räcker inte organismens egen förmåga att fylla på blodbanan. Vår främsta uppgift vid snabb blödning är därför att ersätta förlorad volym. Det är nödvändigt för att kroppen skall kunna försvara sig mot anemin genom att öka hjärtminutvolymen. Huvudregeln är att volymen skall substitueras till 100%. Om blodbanans volym av någon anledning är ökad (t ex pga narkosmedel eller ryggbedövning) kan ännu mer volym behövas för att "fylla ut kostymen". Oavsett vilken vätsketyp som används minskar blodets syrebärande förmåga i takt med att blodkropparna späds ut.

Hypovolemi och anemi är en farlig kombination för det ger en dramatisk minskning av syretransporten!

Behandla hypovolemi i första hand!

 

Läs mer: Hur försvarar sig kroppen mot akut blödning

Hur försvarar sig kroppen mot akut blödning?

Vid påtaglig blödning startar genast en volymskompensation som leder till att Hb-värdet snabbt sjunker. Åtminstone två mekanismer ligger bakom.

1. Ett sänkt blodtryck i kapillärerna gör att vätska från det interstitiella rummet dras in till blodbanan
2. Hypovolemi leder dessutom till ett stresspåslag som höjer blodsockerhalten. Det extracellulära rummet får då påfyllning genom att osmotiska krafter drar vätska från cellerna.

Tillsammans kan dessa mekanismer mobilisera upp mot en liter vätska till blodbanan. Det sker snabbt och förklarar varför patienter som drabbas av plötslig blödning kan ha sänkt B-Hb redan vid ankomsten till akutmottagningen. Redan inom 10 min efter plötsligt insättande hypovolemi kan plasmavolymen ökas med så mycket som en halv liter [*] Länne T, Lundvall J. Mechanisms in man for rapid refill of the circulatory system in hypovolaemia.
Acta Physiol Scand 1992 Nov;146(3):299-306
. Vid färsk och pågående blödning är B-Hb ett osäkert mått på blodförlusten därför att man inte vet i vilken utsträckning blodbanan hunnit fyllas på med kroppsegen vätska.

Läs mer: Hur avslöjas bäst hypovolemi?

Hur avslöjas bäst hypovolemi?

Hos vakna gäller den klassiska bilden av en orolig, törstig, kallsvettig patient med lufthunger.

Hos en medvetslös eller sövd patient är bedömningen svårare och man får lita mer till yttre tecken på hypovolemi. Narkosmedel och regional anestesi kan dilatera både resistanskärl på artärsidan och venösa kapacitanskärl. Dessutom kan hjärtfrekvensen påverkas.

Bedömningen försvåras ytterligare vid hjärtsvikt som kan te sig som (relativ) hypervolemi. Betablockerade patienter får ingen eller bara svag pulsstegring vid hypovolemi.

Kliniska observationer av patienten skall alltid göras:

  • Titta på slemhinnor - bleka?
  • Känn på pulsen - svag? Takykardi?
  • Känn på huden - kall/kladdig?
  • Titta på ytliga vener, t ex på halsen - sammanfallna?
  • Bedöm återfyllnad av kapillärer på nagelbädden efter ett kortvarigt tryck - tar det mer än ett par sekunder?

Komplettera den kliniska bedömningen med mätningar:

  • Blodtryck (systoliskt och diastoliskt alt. medeltryck) och hjärtfrekvens
  • CVP. Gör upprepade mätningar - förändringar är viktigare än absoluta värden
  • Urinproduktion
  • Analys av artärtryckskurvans form och variation med andningen
  • Kapnografi - vid grav hypovolemi och hotande cirkulationskollaps sjunker endtidal koldioxidkoncentration när perfusionen i lungorna sviktar
  • Transesofageal ekokardiografi (TEE) på intuberad patient
  • Lungartärtryck och central blodvolym (indikatorspädningsteknik) ger mer information men till priset av ökad komplexitet

I tveksamma fall kan tekniken med små vätskestötar ge god information (Läs om "Fluid challenge" nedan). Svaret mäts med central venkateter (CVP), pulmonaliskateter (PAOP), PICCO, ekokardiografi eller transesofagealt ultraljud.

Läs mer: Fluid challenge

Fluid challenge

Fluid challenge är ett sätt att testa om patienten har hypovolemi genom att ge upprepade små vätskestötar och mäta svaret. I en undersökning lyckades man med denna metod förkorta tiden tills patienten var klar för utskrivning efter operation av höftfraktur [*] Venn R, Steele A, Richardson P, et l. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on
duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures.
Br J Anaesth 2002;88:65-71
. I denna studie användes centralt ventryck (CVP) som indikator.

Vätskestötarna gavs som snabb infusion av en kolloidlösning, 200 ml om utgångs-CVP är lägre än 14 mmHg, annars 100 ml. CVP följs under infusionen.
- Om CVP stiger mer än 5 mmHg avbryts infusionen
- Om CVP efter infusionen har ökat mer än 3 mmHg anses patienten ha tillräcklig kärlfyllnad och testet avbryts
- Om CVP efter infusionen har ökat mindre än eller lika med 3 mmHg, upprepas vätskestöten.

Vilken sorts vätska ska man ge - kristalloider eller kolloider?

Svaret är i regel: Både och! Vanligen ersätts mindre förluster med kristalloider. Vid större blödningar har vi i norden en stark tradition att gå över till syntetiska kolloider för att slippa ge så stora volymer vätska. Vid riktigt stora blodförluster, över halva patientens blodvolym d v s över 2,5 - 3 liter hos en vuxen person, kan en del av volymsförlusten ersättas med 5% albumin eftersom man närmar sig maxdosen för de syntetiska kolloiderna. Att ge plasma är ett annat alternativ som har fördelen av att innehålla koagulationsfaktorer, men som också medför de risker som är förenade med transfusion (se kapitel 3). Om det redan från början står klart att det kommer att bli fråga om massiv blödning (mer än hela blodvolymen under 24 h) kan plasmatransfusion startas samtidigt med e-konc. (Se Kapitel 10: Blodersättning i praktiken).

Inom området vätskebehandling-blodersättning finns ingen fråga som är så kontroversiell som den om bästa metoden att ersätta volymsförluster. Nedanstående tabell visar några vanliga argument för och emot. För ytterligare belysning av frågan, se Kapitel 6 i Vätskeboken.

KRISTALLOIDER KOLLOIDER
+ Billiga - Betydligt dyrare
+ Lätta att få tag på - Svårare att framställa/lagerhålla
+ Ger lättmobiliserade ödem - Ger svårmobiliserade ödem?
+ Inga överkänslighetsreaktioner - Överkänslighet/allergier mer eller mindre vanliga
+ Färre biverkningar - Flera biverkningar (t ex klåda av vissa HES-lösn.)
+ Minskar risken för njurkomplikationer - Viss risk för njurkomplikationer
+ Förlåtande vid överdosering - Överdosering ger hjärtsvikt
   
- Läcker snabbt ur kärlbanan  + Stannar längre intravaskulärt
- Stora volymer fordras för effekt + Mindre volymer fordras
- Ger större ödembildning + Ger mindre risk för ödem
- Kortvarig effekt + Långvarigare effekt
- Ökar trombosbenägenheten + Trombosprofylaktiskt (dextran)
  + Förbättrar mikrocirkulation

För en detaljerad genomgång av kristalloid- och kolloidlösningar, se under fliken Vätska

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 8
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se