8 Ersättning av plasma

Untitled Document

En enhet innehåller cirka 250 ml (210 - 280 ml). År 2008 användes 105 000 plasmaenheter varav 94% var leukocytreducerade, dvs. de innehåller mindre än 1x10^8 leukocyter /enhet. Smittorisken för hepatit B eller C beräknas till 1:2 miljoner och för HIV till 1:6 miljoner [*]Behandling med plasma och Solvent/Detergent-behandlad plasma - ny rekommendation.
Information från Läkemedelsverket 3:2010.
. Priset på plasma uppgavs till 630 kr/enhet i Stockholms läns landsting 2008 [*]Blodplasma som läkemedel. http://www.janusinfo.se/imcms/8541.

Det ligger nära till hands att tro att plasma är det bästa tänkbara (erytrocytfria) volymersättningsmedlet vid blödning. Det kan möjligen stämma för autolog plasma (som tidigare tappats från mottagaren själv) men det gäller inte allogen (donerad) plasma. Både riskerna, volymseffekten och priset talar emot. Plasma kan innehålla smittämnen, rester av vita blodkroppar och substanser som mottagaren reagerar ogynnsamt på. Volymseffekten av donerad plasma är långt ifrån säker [*]Hutchison JL, Freedman SO, Richards BA, Burger AS. Plasma volume expansion and reactions after infusion of autologous and nonautologous plasma in man.
J Clin Lab Invest 1960; 56: 734-46.
[*]Gruber UF, Bergentz S-E. Den volymsexpanderande effekten av dextram och plasma.
Nord Med 1966; 76: 1277-80.
.

Om det är volymseffekt som eftersträvas skall i första hand kristalloider och syntetiska kolloider användas

Plasma ska alltså inte ges för att ersätta volym utan reserveras för tillfällen då koagulationsfaktorer behöver ersättas. Det finns industriellt framställda, specifika koncentrat av faktorer och hämmare men de är dyra och bör reserveras för specifika situationer. Vid stora blödningar är det lättare att bevara den känsliga balansen mellan koagulation och fibrinolys om man använder plasma, som alltså är förstahandsmedel som komplement till e-konc vid massiv blödning.

Användningen av plasma varierar starkt mellan olika länder - i Sverige ges i genomsnitt 1 plasma per 3,8 e-konc men i Storbritannien endast 1 per 7,0 [*]Wallis JP, Dzik S. Is fresh frozen plasma overtransfused in the United States?
Transfusion 2004;44:1674-5
. (En del av förklaringen till britternas sparsamhet med plasma kanske kan hänföras till en starkare medvetenhet om risker för överföring av smittämnen som t.ex. prioner.)

Mest effektiv är frysförvarad färskplasma (FFP) eftersom den har högre koncentration av faktorerna V och VIII än plasma som förvarats i kylskåp, där halterna snabbt minskar under lagring [*]British Committee for standards in haematology, Blood transfusion task force.
Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant.
The British Society for haematology 2004;126:11-28.
. Även hämmare, som t ex antitrombin III, finns i FFP men kan vid behov ges som koncentrat [*]Antitrombin behövs för att minska trombosrisken och
för att Heparin/Fragmin skall kunna utöva sin verkan
. 10 - 15 ml plasma per kilo kroppsvikt ökar halten koagulationsfaktorer cirka 30% [*]Henriksson Bengt-Åke. Hemostas ur anestesiologens perspektiv. Föreläsning, Torekov 2008.. Räkna med att upptiningen tar cirka 30 - 45 minuter.

I Sverige finns även kylskåpslagrad plasma att tillgå. Den är högst två veckor gammal och har tillräckligt hög koncentration av flertalet koagulationsfaktorer för att vara ändamålsenlig som initial ersättning vid större blödningar. Det finns då kvar cirka 75% av faktor V och 45% av faktor VIII [*]http://www.janusinfo.se/imcms/8541. som är de som är mest känsliga för lagring. Fördelen med denna plasma är att den finns omedelbart tillgänglig och kan ges medan man tinar upp FFP. Kylskåpslagrad "färsk" plasma är likvärdig med FFP vid behandling av warfarininducerad blödning [*]Palmblad J, Johnsson H, Lagerkranser M, et al. Blodplasma används som läkemedel.
Läkartidningen 2008;105:26-30.
men protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin ska användas i första hand vid denna indikation eftersom de är säkrare och effektivare [*]Behandling med plasma och Solvent/Detergent-behandlad plasma - ny rekommendation.
Information från Läkemedelsverket 2010;21(3):11-31.
.

Octaplas® består av färskplasma som sterilfiltrerats, genomgått virusinaktivering (Solvent-Detergent-metoden) och sedan frysts. Den kallas då SD-plasma och har standardiserat innehåll av koagulationsfaktorer och något fall av TRALI (Tranfusion-related acute lung injury) har inte rapporterats. Preparatet är blodgruppsspecifikt och frysförvaras. Det kan användas och doseras på samma sätt som FFP. I Norge används bara SD-plasma men i Sverige är användningen omdiskuterad [*]Palmblad J, Johnsson H, Lagerkranser M, et al. Blodplasma används som läkemedel.
Läkartidningen 2008;105:26-30.
. En klar indikation är när blödarsjuka patienter har ett akut behov och specifika faktorkoncentrat saknas.

När bör man ge plasma?

Huvudindikationen inom anestesi och intensivvård är generell brist på koagulationsfaktorer vid omfattande blödningar. För svårt blödande patienter på Operation och IVA används plasma för basal substitution av koagulationsfaktorer. Hos en patient med initialt normal hemostas bör plasmatransfusion påbörjas senast när blodförlusten närmar sig hela den beräknade blodvolymen. Som framgår av figur 2 i kapitel 5 finns då teoretiskt sett cirka 37% av den ursprungliga mängden faktorer kvar i patientens cirkulation (under förutsättning att volymsersättningen skett med bibehållande av normal blodvolym). Även praktiska kliniska undersökningar har visat att plasma bör tillföras senast när blodförlusten uppgår till 100% av blodvolymen [*]Faringer PD, Mullins RJ, Johnson RL, Trunkey DD. Blood component supplementation during massive transfusion of AS-1 red cells in trauma patients.
J Trauma 1993; 34:481–7.
[*]Hiippala ST, Myllylä GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates.
Anesth Analg 1995; 81:360–5.
[*]Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding.
Anesth Analg 1995; 81:360–5.
. Om det inte sker kommer fibrinogenhalten att sjunka under den kritiska gränsen 1 g/l då koagel knappt kan bildas överhuvudtaget. Vid massiv blödning anses numera att fibrinogenkoncentrationen bör ligga över 2 g/l, dvs inom normalområdet. Gränsen för påfyllning av övriga koagulationsfaktorer har angivits till 30 - 50% av normal koncentration [*]Chowdhury P, Saayman U, Paulus U, et al. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma
in correcting laboratory parameters of haemostsis in critically ill patients.
Br J Haematol 2004;125:69-73.
. För patienter som ligger under den gränsen kan mycket stora mängder plasma krävas - upp mot 30 ml/kg - varför faktorkoncentrat här är motiverade. Kontakt med koagulationslaboratorium rekommenderas i dessa fall.

Vid elektiv kirurgi är det alltså rimligt att ge plasma senast när blödningen uppgår till en blodvolym. Vid akut kirurgi på patienter där man redan före opstart har påbörjat behandling av livshotande blödning, inleds plasmatransfusion så snart som möjligt parallellt med fibrinogenkoncentrat och erytrocyttillförsel. Inledningsvis går det bra att använda s.k. färskplasma som lagrats i kylskåp i högst 2 veckor. Om blödningen ser ut att fortsätta beställs snarast färskfrusen plasma (FFP) eftersom det tar minst en halvtimme innan den kan ges. Vid fortsatt massiv blödning rekommenderas en enhet FFP per transfunderad enhet e-konc. En sådan standardiserad tillförsel är inte okontroversiell - i Storbritannien rekommenderas fortfarande (2010) att plasma ges med ledning av koagulationstester och man avråder från "formulae to guide replacement strategies" vid kirurgisk blödning [*]British Committee for standards in haematology, Blood transfusion task force.
Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant.
The British Society for haematology 2004;126:11-28.
. På senare år har "1 till 1"-regimen fått stöd av flera studier [*]Mohan D, Milbrandt EB, Alarcon LH. Black Hawk Down: The evolution of resuscitation strategies in massive traumatic hemorrhage. <br /&gt Crit Care. 2008;12: 305., även om kritiska röster höjts [*]Zehtabchi S, Nishijima DK. Impact of transfusion of fresh-frozen plasma and packed red blood cells <br /&gt in a 1:1 ratio on survival of emergency department patients with severe trauma.
Acad Emerg Med 2009;16:371 - 8.
. Se avsnittet om massiv och kritisk blödning i Kapitel 10 - Blodersättning i praktiken.

När bör man inte ge plasma?

Mer information om plasma och dess användning finns här:

http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlatanden/Anestetika/Blodplasma-som-lakemedel/

 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 7
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se