Kreatininclearence

Njurfunktion

Untitled Document

Bakgrund

För att på ett så korrekt sätt som möjligt värdera njurfunktionen hos en person bör GFR (glomerular filtration rate) bestämmas. Detta bör alltid göras vid diagnostik och uppföljning av njursjukdom. Vid dosering av läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration är detta särskilt viktigt. De algoritmer som presenteras nedan och som är allmänt vedertagna har dock svagheter med låg sensitivitet och låg specificitet. Det är viktigt att påpeka att de använda formlerna är anpassade till en stabil klinisk situation och att man vid intensivvårdssituationer måste väga in ytterligare faktorer, och företrädesvis använda andra metoder med direkt mätning av clearance.

GFR och Clearence

GFR = Glomerulär filtrationshastighet Clearance = Antal ml av patientens plasma som blir helt befriad från aktuell substans på en minut

Läs mer: GFR och clearence

Clearance och GFR Nivån på den glomerulära filtrationshastigheten (eng. glomerular filtration rate = GFR) är allmänt accepterat som det bästa måttet på njurfunktion både för friska och sjuka. GFR kan mätas med hjälp av olika exogena signalsubstanser eller endogena filtrationsmarkörer. Man mäter medelkoncentrationen av markören i plasma och i en urinmängd som samlats en viss tid. Clearanceresultatet anger hur många milliliter av patientens plasma som kan tänkas bli helt befriad från signalsubstansen under en minut. I verkligheten är det en större volym plasma som passerar genom njurarna varje minut, och som renas partiellt. Clearance beräknas med den klassiska formeln:

Klassisk formel för beräkning av GFR

Urinkoncentrationen anges i mmol/L, urinvolymen anges i mL, uppsamlingstiden anges i minuter, plasmakoncentrationen anges mmol/L och clearance erhålls i mL/min.

Doseringen av läkemedel är ofta baserad på clearance eller GFR. De pålitligaste metoderna (krom-EDTA, iohexol, inulin) för mätning av clearance eller GFR kräver intravenös tillförsel av ämnen och procedurerna upplevs ibland som onödigt arbetsamma och dyra.

I rutinsjukvård har därför skattning av kreatininclearance blivit accepterat som ett enkelt sätt att få ett mått på GFR. Dock överskattas GFR något med kreatininclearance, beroende på att kreatinin inte bara filtreras fritt i glomeruli utan också utsöndras aktivt i proximala tubuli. Det innebär att för patientpopulationer med lätt njursvikt kan GFR överskattas med uppskattningsvis 10 – 20 % och vid svår njursvikt upp till 50 - 100 %, sannolikt med stora individuella variationer. Vid vissa tillstånd som akut njursvikt, intensivvård m.m., samt vid abnorm muskelmassa får man ofta en felaktig skattning av GFR med kreatininclearance. SFKK / EQUALIS 2006-03-14


Skattat kreatininclearence/GFR

När man ska bestämma kreatininclearance på det klassiska sättet ska man mäta P/S–kreatinin och bestämma mängden kreatinin som utsöndrats genom att samla urin under en bestämd tidsperiod. Urinsamlingen är den största felkällan vid denna typ av mätning. För att slippa den osäkra urinsamlingen har man utvecklat algoritmer för att skatta kreatininclearance eller GFR utifrån P/S–kreatinin och någon/några av variablerna ålder, kön, kroppsvikt och kroppslängd. Bland de vanligaste formlerna kan nämnas Cockcroft-Gault och förenklad (4 variablers) MDRD för vuxna och Schwartz och Counahan-Barratt för barn. Till dessa metoder kommer mätning av P/S-Cystatin C som är en endogen markör som kan användas på liknande sätt som kreatinin och som saknar ett flertal av kreatinin baserade metoders felkällor. Presentation av GFR direkt från laboratoriet med utgångspunkt från uppmätta nivåer av P/S-Cystatin C har förutsättningar att bli rutinmetod i framtiden.

Läs mer: Cystatin C

Cystatin C är en liten polypeptid (13 kDa), som finns såväl intra- som extracellulärt och utsöndras med konstant hastighet från alla kärnförande celler. I njuren filtreras cystatin C fritt i glomeruli, återresorberas i proximala tubuli och bryts ned till minst 99 procent. Ingen tubulär utsöndring förekommer. Till skillnad från den traditionella markören S-Kreatinin påverkas S-Cystatin C inte av kön, ålder, muskelmassa eller diet. Felaktiga koncentrationsmätningar kan uppstå vid uttalad hypertriglyceridemi, hypo eller hyperthyreos samt vid sterodibehandling och graviditet.


Absolut och relativ GFR

GFR kan i olika beräkningar presenteras som absolut GFR alternativt relativ (eller kroppsytenormerad) GFR. Det är viktigt att hålla isär dessa två begrepp.

För värdering av njurfunktionen hos en individ i förhållande till ett referensintervall används relativt GFR, som är normerad efter en kroppsyta om 1,73 m2. Fördelen är att referensintervallet blir snävare när inflytandet av patientens kroppsstorlek minskar.

Den faktiska filtrationshastigheten hos en person anges som absolut GFR och anges i mL/min. Denna storhet skall användas när eliminationsförmågan är viktig, t ex vid dosering av vissa läkemedel som utsöndras via njurarna. Relativ GFR kan omräknas till absolut GFR genom att multiplicera värdet med [aktuell kroppsyta]/1,73. Metoderna är dock inte validerade för detta förfarande.

Läs mer: Kroppsytenormerad GFR
Kroppsytenormerad GFR är den absoluta GFR omräknad till hur stor den skulle ha varit hos en ”normalstor” person på 1,73 m2. Skillnaden mellan absolut och relativ GFR blir således större när kroppsstorleken avviker mycket från det man satt som normalvärde. Se tabell nedan



Enheten för relativ eller kroppsyterrelaterad GFR brukar oegentligt skrivas mL/min/1,73 kvm Detta är dock generellt accepterat. Egentligen är enheten felaktig då relateringen till kroppsytan är enhetslös och den matematiskt korrekta enheten är ml/min

Kroppsytan beräknas med den klassiska formeln:

Schwartz formel


Vilken metod skall jag använda?

Cockcroft-Gault
Ger som resultat en uppskattning av absolut GFR och lämpar sig bäst för att styra läkemedelsdosering.

Cockcroft-Gaults formel



MDRD
Ej avsedd som underlag för läkemedelsdosering då resultatet ges som relativ GFR. MDRD-algoritmen är anpassad för njurdiagnostik. Normaliseringen gör att man lättare kan jämföra GFR mellan individer av olika kön och ålder och lättare sätta gränsen för normal njurfunktion. Bestämningen av GFR blir osäkrare vid god njurfunktion, därför ska inte beräknade värden över 60 ml/m2/1,73m2 anges på annat sätt än >60 ml/m2/1,73m2

MDRD formel


Schwartz och Counahan-Barratt
Ej avsedd som underlag för läkemedelsdosering då resultatet ges som relativ GFR. Anges som giltig i åldersintervallet 1-12 år.

Schwartz formel



Felkällor och observanda

• Muskelmassa och aktivtetsnivå: Stor muskelmassa ger förhöjda värden på P/S – kreatinin. Beträffande aktivitetsnivåns påverkan på P/S – kreatinin finns varierande uppgifter i litteraturen.

• Diet: Stort köttintag kan ge falskt höga P/S – kreatininvärden

• Aktuell analysmetod vid kemlab: På senare år har man gått över till enzymatisk metod vid analys av P/S-kreatinin. Denna metod eliminerar mätning av pseudokreatininer i plasma och ger ett lägre mätvärde än äldre okorrigerade metoder. MDRD (2005) är korrigerad för detta. Övriga skattningsmetoder är det inte. Felet som uppstår är dock av ringa praktisk betydelse då felet procentuellt blir störst vid låga kreatininnivåer och endast marginellt vid höga nivåer som är kliniskt relevanta. Effekten blir mest påtaglig på barn med låga kreatininnivåer där ökningen av beräknat GFR blir störst.


Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 8
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se