4 Kristalloider

Untitled Document

Vad kännetecknar kristalloider?

Med kristalloider menas joner och molekyler som är så små att de lätt kan passera genom väggarna i de flesta kapillärer. Undantag förekommer bl a i hjärnan där blod-hjärnbarriären sätter stopp. Typexempel är de vanliga elektrolyterna, natrium- och kloridjoner samt glukos. Så små molekyler har lätt att kristallisera vid indunstning. Här tas bara upp lösningar som innehåller elektrolyter, kolhydrater och blandningar av dessa. De finns listade i FASS ATC-register i grupp B05B.

Indikationer för kristalloider

  • Hypovolemi vid blödning, trauma, brännskador. Behandlingen inleds nästan alltid med rena elektrolytlösningar. Vid hypovolemi pga blödning används rena saltlösningar, d v s utan glukostillsats

  • Dehydrering pga bristande intag eller ökade förluster av vätska. För påfyllning av extracellulärrummet används buffrade elektrolytlösningar. Kolhydratinslag underlättar vid behov rehydrering av intracellulära rummet

  • Per- och postoperativ vätskebehandling. Peroperativ vätsketillförsel baseras i regel helt på elektrolytlösningar. Blandningar med kolhydrater används bara när det är indicerat

  • Behandling av vätske- och elektrolytrubbningar inom intensivvård. I regel är extracelllulära rummet mest drabbat vid intensivvårdskrävande vätskebalansrubbningar och då är det logiskt att ge elektrolytlösningar. För basal vätsketillförsel och nutrition krävs kolhydrater. (Intravenös nutrition ligger utanför ramen för denna framställning)

Natriumkloridlösning är urtypen för kristalloider och började användas som substitution vid blödningschock redan vid slutet av 1800-talet [*]Bergstrand A. Fall av inversio uteri totalis post partum, akut anemi.
I.v. transfusion av koksaltlösning - hälsa.
Hygiea 1889;51:361-3
. Den isotona lösningen innehåller 0,9% koksalt (NaCl) och brukar kallas "fysiologisk koksalt" för att den har ungefär samma osmolalitet som kroppsvätskorna. I övrigt är dock sammansättningen inte alls fysiologisk - mest påtagligt är att kloridkoncentrationen är mycket högre än i plasma. Bikarbonatkoncentrationen i serum minskar av NaCl-infusion, som har tendens att framkalla metabolisk acidos. Peroperativ infusion av NaCl i dosen 30 ml/kg/h till vuxna ger hyperkloremisk metabolisk acidos, som inte ses efter motsvarande mängd ringerlösning [*]Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid Saline Infusion Produces Hyperchloremic Acidosis in Patients Undergoing Gynecologic Surgery. Anesthesiology 1999;90:1265–70.

Det finns även andra nackdelar med infusioner av natriumklorid. Genomblödningen i njurar och tarm försämras och vätskeclearence är mindre efter NaCl än efter ringerlösning. Riklig tillförsel under operationer kan framkalla buksmärtor, illamående och kräkningar. Det finns också indikationer på att sjukhusmortalitet och antalet komplikationer är högre hos patienter som fått NaCl vid bukoperationer [*]Se översiktsartikel av: Hahn R. Natriumklorid är en olämplig infusionsvätska. Läkartidningen 2012;109:2082–3.

Natriumklorid för infusion har i Sverige till stor del ersatts av lösningar av ringeracetat. Det finns dock ett par situationer då natriumklorid har klara fördelar framför ringeracetat:

– Vätskebehandling vid större trauma/operation eller hypovolemi hos en patient med manifest eller hotande intrakraniell tryckstegring. Det gäller vid skalltrauma och andra intrakraniella processer med påverkad medvetandegrad, t.ex. meningit, encefalit, intrakraniella blödningar och tumörer, stroke, status epileptikus. Även en lätt hypoton vätska som ringeracetat kan i sådana fall förvärra hjärnödemet och ytterligare öka intrakraniella trycket. [*]Lunøe M, Overgaard-Steensen C. Prevention of hospital-acquired hyponatraemia: individualised fluid therapy. Acta anaestheiol scand 2014;59:975-85

– Uppvätskning av en patient med metabolisk alkalos, uppkommen t.ex. genom långvariga kräkningar eller sondförluster. Det senare ses inte sällan på intensivvårdsavdelningar och accentueras efter flitig användning av saluretika (t.ex. furosemid) som i sig bidrar till alkalosen. Dessa patienter behöver extra tillförsel av kloridjoner och här kommer natriumkloridens (ofysiologiskt) höga kloridhalt och acidostendens väl till pass. Omvänt gäller att natriumklorid är särskilt olämplig för uppvätskning av patienter som redan har acidos, t.ex. diabetisk ketoacidos.

Ringeracetat är den kristalloid som idag används mest för volymssubstitution vid trauma, chock och operation. Sammansättningen efterliknar extracellulärvätskan bättre än vad ren koksaltlösning gör, men lösningen har ett par nackdelar som det är viktigt att känna till.

Av tradition har ringeracetat lägre elektrolytkoncentration och osmolalitet än serum vilket gör den lätt hypoton (se tabell nedan). Vid snabb tillförsel och infusion av större mängder sjunker därför osmolaliteten i plasma vilket leder till ett visst vätskeupptag i hjärnan. Hos patienter med hjärnödem eller andra intrakraniella processer kan även en liten ytterligare volymsökning leda till skadliga tryckstegringar som hotar cirkulationen till hjärnan. Om chock och risk för acidos ingår i bilden är en isoton, buffrad ringerlösning att föredra, t.ex. Ringerfundin® och Plasmalyte (se Kapitel 7 om prehospital vätskebehandling). Annars är vanlig natriumklorid 0,9% ett bättre val än traditionell, hypoton ringeracetat om inte stora vätskemängder behöver ges. [*]Lunøe M, Overgaard-Steensen C. Prevention of hospital-acquired hyponatraemia: individualised fluid therapy. Acta anaestheiol scand 2014;59:975-85

Den relativt låga natriumhalten och osmolaliteten (jämfört med plasma) medför också en något ökad risk för svår hyponatremi, ett ovanligt men fruktat tillstånd hos intensivvårdade och opererade patienter (Se Läs mer: "Varför är det viktigt att upptäcka hyponatremi?" längre ner).

Liksom med andra saltlösningar som är balanserade med acetat eller laktat, uppstår en tendens till metabolisk alkalos när tillsatsen metaboliseras till bikarbonat. Vid daglig eller riklig tillförsel krävs observans mot utveckling av alkalos, eftersom en sådan påverkar syreupptaget i vävnaderna i negativ riktning. Å andra sidan gör den alkaliniserande effekten att de balanserade lösningarna är klart att föredra framför NaCl till patienter med metabolisk acidos.

Tillsatsen av calcium i ringerlösning har lett till misstanken att ringer som ges genom samma infusionsset som blodprodukter antikoagulerade med citrat, leder till koagulation i slangarna. (Står t.ex. i American Association of Blood Banks föreskrifter). Problemet tycks emellertid vara mer av teoretisk än praktisk natur och ett förbud mot att kombinera ringer med blod på detta sätt kan inte sägas vara evidensbaserat. Tvärtom finns rapporter om att ingen koagulation kan påvisas vid användning under realistiska förhållanden [*]Lorenzo M, Davis JW, Negin S, Kaups K, Parks S, Brubaker D, Tyroch A. Can Ringer's lactate be used safely with blood transfusions? Am J Surg. 1998 Apr;175(4):308-10. [*]Vlessides Michael . Ringer’s Lactate Does Not Trigger Clotting Cascade. Clinical Anesthesiology 2008; 34: 10.. Inget nämns heller om saken i FASS eller svenska författningar.

Läs mer: Vad är historien bakom Ringerlösning och Ringerlaktat?

Mannen bakom var den brittiske läkaren och fysiologen Sydney Ringer, som ocksa var en utmärkt pedagog och forskare. Han arbetade på 1880-talet med perfusion av isolerat grodhjärta och upptäckte att med tillsats av fysiolgiska mängder kalium och kalcium till koksaltlösningen kunde hjärtat hållas vid liv mycket längre. Ännu bättre blev det när man adderade natriumlaktat (saltet av mjölksyra) eftersom lösningen då blev lätt basisk och fick buffrande egenskaper [*]Sammansättning, se http://en.wikipedia.org/wiki/Hartmann%27s_Solution. Den kallas fortfarande ibland för Hartmann's Solution efter upphovsmannen Alexis Hartmann.

Läs mer: Varför just acetat och inte laktat som i övriga världen?

Varför acetat och inte laktat?

Eftersom bikarbonat är en buffert som finns naturligt i extracellulärvätskan vore det logiskt att blanda bikarbonat i ringerlösningen. Bikarbonatjoner är emellertid svåra att förvara vid lämpligt pH vid atmosfärstryck. (Ren bikarbonatlösning säljs därför i glasflaska). Laktat och acetat metaboliseras i kroppen till bikarbonat och kan användas som alternativ till bikarbonat. I de flesta icke-nordiska länder tillsätts av tradition laktat till ringerlösningen ("Hartmann's solution"). Laktat metaboliseras huvudsakligen i levern vilket kan vara en nackdel vid chocktillstånd, dels därför att leverns metabola aktivitet då är minskad, dels därför att laktathalten redan kan vara förhöjd pga mjölksyrabildning. Dessutom medför riklig infusion av ringerlaktat att serumlaktathalten inte längre återspeglar den endogena produktionen och därför inte kan användas som mått på graden av chock/ischemi.

Norrmännen Kveim och Nesbakken [*]Kveim M, Nesbakken R. Balanced electrolyte solutions. Acetate or lactate as a basic source?
Tidsskr Nor Laegeforen. 1974; 94(27):1650-1.
föreslog på 1970-talet acetat i stället för laktat som basiskt ämne i balanserade elektrolytlösningar och det används sedan dess i Norge och Sverige. Att inte andra länder har följt efter kan bero på att traditioner är starka när det gäller vätskebehandling. Acetat metaboliseras snabbt. Redan 15 minuter efter infusion börjar bikarbonatkoncentrationen i blodet stiga [*]Mudge GH, Manning JA, Gilman A. Sodium acetate as a source of fixed base.
Proc Soc Exp Biol Med 1949;71:136-8
. Omvandlingen går 2,5 - 4 gånger snabbare än för laktat och metabolismen är inte beroende av lever och njurar utan kan ske i kroppens alla vävnader, bl a i muskler. Acetat fungerar också som energikälla för bl a myocardiet som föredrar att bränna acetat framför glukos. Mycket snabb infusion, mer än 50 mmol/timme, kan minska den systemvaskulära resistansen och ge blodtrycksfall [*]Zander R. Fluid management.
Bibliomed. Melsungen 2006. ISBN 3-89556-039-1
. I övrigt är biverkningar sällsynta.

Buffertsystem:

  • Mjölksyra bildar vätejoner och laktatjoner
  • Kolsyra bildar vätejoner och bikarbonatjoner
  • Ättiksyra bildar vätejoner och acetatjoner
  • Äppelsyra bildar vätejoner och malatjoner

Ringerfundin® är en modernare variant av buffrande elektrolytlösning som sägs vara balanserad så att den varken skall ge alkalos eller acidos. Den är till skillnad från ringeracetat isoton och har en osmolalitet mer lik den i normal plasma vilket är en tilltalande egenskap.

Liksom med andra balanserade saltlösningar, som innehåller en tillsatser som så småningom metaboliseras till bikarbonat, ger riklig tillförsel tendens till metabolisk alkalos. Vid daglig tillförsel krävs observans mot utveckling av metabolisk alkalos, eftersom en sådan påverkar syreupptaget i vävnaderna negativt. Å andra sidan gör den alkaliserande effekten att de balanserade lösningarna är klart att föredra framför NaCl till patienter med metabolisk acidos.

Plasmalyte är en isoton, balanserad elektrolytlösning som nu finns även i Sverige. Halten klorider är lägre än i andra kristalloida infusionslösningar och mer lik den i plasma. I stället har koncentrationen av "svaga" anjoner ökats genom tillsats av 23 mmol/l natriumglukonat, som är ett salt av glukonsyra. Den har lågt pKa (3,86) och glukonatet har i sig ingen signifikant buffrande effekt vid kroppens pH. Glukonat metaboliseras liksom acetat till bikarbonat. Kalium- och magnesiumhalterna är något höga i förhållande till plasma vilket kräver särskild observans av serumhalten av dessa elektrolyter. (Se tabellen nedan). Calcium saknas däremot helt, vilket teoretiskt sett kan vara en fördel när Plasmalyte ges tillsammans med blod (se resonemanget under Ringeracetat).

Liksom med andra balanserade saltlösningar, som innehåller en tillsatser som så småningom metaboliseras till bikarbonat, ger riklig tillförsel tendens till metabolisk alkalos. Vid daglig tillförsel krävs observans mot utveckling av metabolisk alkalos, eftersom en sådan påverkar syreupptaget i vävnaderna negativt. Å andra sidan gör den alkaliserande effekten att de balanserade lösningarna är klart att föredra framför NaCl till patienter med metabolisk acidos.

När stora volymer kristalloider givits under kort tid:  Kontrollera syra-bas-balansen!

 

Benelyte är en balanserad isoton elektrolytlösning med en tillsats av glukos 1% (10 mg/l) avsedd för barn och ungdomar. Kompositionen tillkom efter ett europeiskt konsensusbeslut i syfte att undvika elektrolyt- och syrabasrubbningar samt hyperglykemi och ketoacidos hos framför allt nyfödda och spädbarn [*]Sü̈mpelmann R et al. European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 637 - 9. [*]Sümpelmann R et al. A novel isotonic-balanced electrolyte solution with 1% glucose for intraoperative fluid therapy in children: results of a prospective multicentre observational post-authorization safety study (PASS). Paediatr Anaesth. 2010;20:977-81. Lösningen är lämplig för preoperativ rehydrering och för peroperativt bruk. Den intravaskulära volymökningen är liksom med andra kristalloider kortvarig (om inte hypovolemi föreligger, då en något större andel av vätskan kan förväntas stanna i kärlbanan). Svenska rekommendationer för användning av Benelyte och perioperativ vätskebehandling i allmänhet hittas i Läkartidningen 2016 nr 12-13; vol.113: sid 598 – 600 [*]Fläring U, Sandström K, Nilsson K. Akut hyponatremi kan vara ett livshotande tillstånd. Rekommendationer för vätsketillförsel till barn vid kirurgi och akut sjukdom minskar risken. Läkartidningen 2016;113:598 – 600

Rehydrex® med glucos 25 mg/ml och Glucos buffrad med samma sammansättning är en isoton lösning som liknar en blandning av ringeracetat och glukos 5% (se tabellen nedan). Tyvärr har den ibland missuppfattats som en universallösning som är bra för lite av varje. Den kan vara lämplig som profylax eller behandling vid lätta till måttliga dehydreringstillstånd, framför allt vid tendens till hyperton dehydrering till följd av svettning eller avdunstning från stora sårytor i det perioperativa förloppet.
Lösningar av denna typ ska inte ges snabbt eller i stor mängd och är inte avsedda för behandling av hypovolemi. Vid dehydrering av extracellulärrumet är glukosfria lösningar betydligt effektivare och bättre.
Det är också viktigt att slå fast att det låga sockerinnehållet är alldeles otillräckligt för att tillgodose kaloribehovet även om man ger ett par liter per dygn. Dessa lösningar ska t.ex. inte ges som enda ersättning för ett knapphändigt enteralt näringsintag hos en medtagen patient veckan efter en större operation. Sådant har hänt och medfört undernäring, hyponatremi och brist på viktiga elektrolyter.

Tabell: Innehåll i några infusionsvätskor och plasma i vivo

NaCl 0,9% Ringer-acetat Ringer-fundin®

Plasmalyte

Benelyte Rehydrex® m glucos 25 mg/ml
Buffrad glukos
Plasma

Na+ mmol/l

154

130

145
140
140
70
142

K+ mmol/l

-

4

4
5
4
-
4

Ca++ mmol/l

-

2

2,5
-
1
-
2,5

Mg++ mmol/l

-

1

1
1,5
1
-
1

Cl- mmol/l

154

110

127
98
118
45
101

Bas mmol/l

-

Acetat-
30

Acetat-
24
Acetat-
27
Acetat-
30
Acetat-
25
Bikarbonat-
24

Övrigt mmol/l

-

 

Malat--
5
Glukonat-
23
Glukos 10 g/l
Glukos 25 g/l

Osmolaritet (teoretisk) mosm/l

290 - 300

270 - 277

309
295
351
291
291

Osmolalitet (uppmätt) mosm/kg

286

257

286
280
288

pH

4,5 - 7,0

5,0 - 7,5

5,1 - 5,9
6,5 - 8,0
5,3 - 5,7
6
1 765 *)

Pris kr/liter FASS 2012

17-18

18 - 19

?
?
?
18
1 765 *)

*) Priset i Stockholms läns landsting 2008 [*]Palmblad J, Johnsson H, Lagerkranser M, Sundelin G, Wikman A, Schött U. Blodplasma används som läkemedel.
Läkartidningen 2008;105:26-30.

Läs mer: Varför inte glukos i lösningar för volymsersättning?

Varför inte glukos i lösningar för volymsersättning?

1. Det är en synnerligen ineffektiv behandling. När glukos efter hand tas upp av cellerna följer vatten med in. Det gör att den tillförda volymen fördelar sig i hela kroppsvattnet, varav det intracellulära står för majoriteten. Av den tillförda vätskan kommer teoretiskt sett mindre än 10% att stanna i blodbanan men i praktiken är det värre än så, eftersom infusionen också stimulerar diuresen. Vid försök på friska personer har det visat sig att glukosinfusion kan orsaka både hypoglykemi (sic) och långvarig en hypovolemi (sic) på cirka 5% av plasmavolymen [*]Berndtson D, Olsson J, Hahn RG. Hypovolaemia after glucose/insulin infusions in volunteers.
Clin Sci (Lond). 2008;115:371-8.
.

2. Vid en större akut blödning med grav hypovolemi mobiliserar kroppen själv glukos samtidigt som en viss insulinresistens uppstår. Ytterligare tillförsel av glukos förvärrar därför en redan uppkommen hyperglykemi.

3. Infusion av glukoslösningar med lågt elektrolytinnehåll kan leda till allvarliga vätskebalansrubbningar kännetecknade av hyponatremi - bl a SIADH [*]Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.
(Läs mer: Varför är det viktigt att upptäcka postoperativ hyponatremi?)

 

Vid oväntad medvetandesänkning och oklara neurologiska symtom postoperativt: Kontrollera serumnatrium!

 

Läs mer: Varför är det viktigt att upptäcka postoperativ hyponatremi?

Varför är det viktigt att upptäcka postoperativ hyponatremi?

Allvarlig perioperativ hyponatremi är ett ovanligt men inte helt sällsynt tillstånd som kännetecknas av vattenretention och hyponatremi. Tillståndet ses framför allt hos kvinnor och barn och kan uppträda mycket oväntat hos väsentligen friska individer som fått infusion av lösningar som innehåller glukos och har låg natriumhalt. Rubbningen är mycket farlig därför att den är så lömsk. Omtöckning, kramper och oklara neurologiska symtom leder ofta in på fel spår när man söker orsaken. Ett klassiskt misstag är att utreda med datortomografi, MR, spinalstatus och neurologkonsult medan patienten stadigt försämras. Barn som fått infusionslösningar med glukos och lågt natriuminnehåll är särskilt utsatta. Dödsfall och grav invaliditet har tyvärr rapporterats i flera publicerade fallbeskrivningar, trots att tillståndet är lätt att undvika och behanda om det upptäcks i tid [*]Berry FA, ed. Practical aspects of fluid and electrolyte therapy.
In: Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients.
New York: Churchill-Liningstone, 1990: 89-120
. Barn som fått glukoshaltiga lösningar perioperativt har alltid lätta sänkningar i serumnatrium vilket anses bero på vattenretention. Varför vissa drabbas av svår hyponatremi är inte känt. Tillståndet har mycket gemensamt med SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) och förhöjd insöndring av ADH ingår i bilden [*]Halberthal M, Halperin M, Bohn D. Acute hyponatremia in children admitted to hospital:
retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution.
BMJ 2001;322:780-2
[*]Lane N, Allen K. Hyponatremia after orthopedic surgery. (Editorial).
BMJ 1999;318:1363-4
.

Vid oväntad medvetandesänkning och oklara neurologiska symtom postoperativt: Kontrollera serumnatrium!

Vart tar vätskan vägen?

Kristalloida vätskor fördelar sig snabbt inom extracellulära rummet. De hindras inte nämnvärt av kapillärväggen och sprider sig lätt i interstitiet framför allt i underhud och lös bindväv, men har svårare att ta sig fram i organ omgivna av en fast kapsel. Fördelningen mellan plasma och interstitiella rummet är i det närmaste komplett efter 30 minuter [*]Hahn RG. Why are crystalloid and colloid fluid requirements similar during surgery and intensive care? Eur J Anaesthesiol 2013;30:515-18. Saltlösningar förblir i stort sett kvar inom extracellulärrummet medan glukoslösningar även når intracellulärt. När sockret tas upp av cellerna följer vatten passivt med i den utsträckning som krävs för att osmolaliteten ska jämnas ut. Hur fort detta går är mycket varierande och beror av ett flertal faktorer.

Hur mycket kristalloider behöver man ge och hur snabbt?

Mängden isoton saltlösning som behöver infunderas vid hypovolemi brukar anges till 4 - 5 gånger volymsbristen i kärlbanan. Detta har länge stått att läsa i läroböcker och rekommenderas fortfarande i välrenommerade tidskrifter [*]Strunden MS, Heckel K, Goetz AE, Reuter DA. Perioperative fluid and volume management: physiological basis, tools and strategies. Ann Intensive Care 2011;1:2. [*]Jacob M, Chappell D, Hofmann-Kiefer K et al. The intravascular volume effect of Ringer's lactate is below 20%: a prospective study in humans. Crit Care 2012;16:R86. Denna rekommendation grundas dels på teoretiska överväganden (plasmarummets volym utgör 20 - 25% av extracellulära rummets), dels på mätningar av vad som blir kvar i plasma av lösningar som givits till vakna personer som ej är under kirurgi. Så långt allt väl.

I den kliniska verkligheten är det inte alls så enkelt [*]Hahn RG. Why are crystalloid and colloid fluid requirements similar during surgery and intensive care? Eur J Anaesthesiol 2013;30:515-18. För det första är det en tidsfråga - det beror på hur snabbt man ger vätskan och när man väljer att titta efter hur mycket som är kvar. För det andra varierar vätskans benägenhet att stanna kvar med omständigheterna i det enskilda fallet. Detta har elegant visats av Robert Hahn och medarbetare som studerat volymskinetiken hos olika infusionsvätskor. Den individuella variationen är stor och beroende av bland annat:

Vid hypovolemi är distributionsfasen väsentligen opåverkad, men eliminationen (urinproduktionen) är minskad och den givna vätskan stannar kvar längre i kärlbanan. Detta upplevs som att infusionen ger en god volymseffekt, och mätningar visar att den till och med kan vara jämförbar med den som kolloidlösningar ger. En liknande effekt ses vid hypotension pga vasodilatation, under generell /regional anestesi samt vid användning av betastimulerande medel.

Om kristalloider däremot ges snabbt till en normovolem person med god njurfunktion elimineras en stor del av vätskan genom njurarna. Distributionen till interstitiet går fort – halveringstiden är bara 8 minuter. Påfyllnaden av kärlbanan blir mindre och kortvarigare än vid hypovolemi. En liknande effekt kan också ses vid behandling med fenylefrin.

Nettoresultatet av ovanstående modifierande effekter kan förklara varför isotona saltlösningar kan ha en volymseffekt som ligger nära kolloidernas i samband med kirurgi och intensivvård.

Exempel konstruerade utifrån resultat av undersökningar gjorda av Hahn och medarbetare:

Om en frisk, vaken, man som väger 72 kg får 1,8 liter ringeracetat (25 ml/kg) i.v. under loppet av 30 minuter, kan man vänta sig att volymseffekten i cirkulationen blir:

  • omedelbart efter avslutad infusion - cirka 600 ml eller 33% av given mängd
  • en halvtimme efter avslutad infusion - cirka 200 ml eller 11% av given mängd
  • två timmar efter avslutad infusion - cirka 150 ml eller 8% av given mängd

Hos kvinna hade volymseffekten blivit något bättre. När samma mängd gavs på samma tid under operation på sövd patient, var volymseffekten efter två timmar cirka 3 gånger så stor som hos en vaken person. När försöket utfördes på en kvinna med preeklampsi kvarstod däremot praktiskt taget ingen plasmavolymökning alls [*]Drobin D, Hahn RG. Distribution and elimination of crystalloid fluid in preeclampsia.
Clin Sci 2004;106:307-13.
.

I ovanstående exempel gavs infusionen till normovolema personer. Om man i stället ger vätskan som kompensation för hypovolemi kommer en större andel att stanna intravaskulärt, vilket följande försök visar: Friska, vakna, manliga försökspersoner tappades på 900 ml blod under loppet av en kvart och fick omedelbart därefter infusion av ringeracetat. Genom att ge 2 liter under 25 minuter kunde blodvolymen återställas. För att sedan upprätthålla normovolemin krävdes ytterligare konstant infusion av 2,4 liter per timme [*]Drobin D, Hahn RG. Volume kinetics of Ringer´s solution in hypovolemic volunteers.
Anesthesiology 1999; 90: 81-91.
.

I ovanstående exempel gällde det vakna personer. Om blodförlusten uppstått under narkos kan man förvänta att ringeracetatet skulle haft ännu bättre volymseffekt, delvis beroende på att urinproduktionen då är lägre [*]Ewaldsson C-A, Hahn RG. Kinetics and extravascular retention of acetated ringers solution during isoflurane or propofol anesthesia for thyroid surgery.
Anesthesiology 2006; 103:460-9.
.

Vätskekinetikförsöken har också lett till att man kunnat ta fram nomogram som visar vilken infusionstakt som krävs för att uppnå en viss ökning av plasmavolymen [*]Hahn RG, Svensén C. Plasma dilution and the rate of infusion of Ringer´s solution.
Br J Anaesth 1997;79:64-7.
.

Hur mycket kristalloider som behöver ges, och hur snabbt, är alltså beroende inte bara av graden av hypovolemi utan även av anestesiform, cirkulationsstödjande läkemedel och flera andra faktorer. Man ska alltså inte tro att en viss procentsats av given infusion alltid stannar kvar i blodbanan. I stället bör man ha ett mätbart mål att styra vätsketillförseln mot. Frågan är vara vilket och den diskussionen tas upp i Kapitel 7:Vätskebehandling i praktiken.

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 101
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se