5 Kolloider

Untitled Document

Vad kännetecknar kolloider?

En kolloidlösning är en vätska (oftast en saltlösning) som innehåller mycket stora molekyler men ändå så små att de kan hålla sig svävande i lösningen. De är avsevärt mycket större än lösta molekyler av salt och glukos. (Läs mer: Hur stora är molekylerna...?) Långkedjiga kolhydrater (dextran, stärkelse, gelatinpreparat) och albumin är de som används mest i Sverige. De flesta kolloidlösningar är konstruerade för att ersätta blödning isovolemiskt, d.v.s. "ml för ml". De är därför att föredra framför kristalloider när man behöver öka plasmavolymen och samtidigt hålla nere mängden tillförd vätska. Man ska dock vara medveten om att även kolloiderna lämnar kärlbanan ganska snabbt och efter ett dygn är volymseffekten av albumin och HES inte större än om man givit samma mängd Ringeracetat [*]Hahn RG. Why are crystalloid and colloid fluid requirements similar during surgery and intensive care? Eur J Anaesthesiol 2013;30:515-18.

Egenskaper hos några kolloidlösningar framgår av tabellen nedan.

Läckage från kärlbanan: Ett problem vid både sepsis (SIRS), brännskador och traumatisk chock är att frisatta cytokiner åstadkommer läckage av plasma p.g.a. ökad genomsläpplighet i kapillärernas väggar. Delvis beror det på att vita blodkroppar som normalt undviker kontakt med kärlendotelet då börjar "klibba fast" vid kapillärväggen och avge substanser som ökar permeabiliteten. Vissa kolloider har förmåga att minska denna permeabilitetsökning [*]Holbeck S. Transvascular exchange and organ perfusion with reference to colloid and hypertonic solutions, and to endotoxinemia.
Avhandling. Medicinska fakulteten, Lund 2001
. Mekanismen bakom är inte helt klarlagd, men det är troligen inte fråga om en mekanisk igenpluggning av porer i kärlväggen. Mer sannolikt är förändringar i glycocalyx tjocklek eller funktion, samt minskning av de vita blodkropparnas benägenhet att häfta vid väggen. Det har sedan länge varit känt att dextran har denna egenskap [*]Menger M, Thierjung C, Hammersen F, Messmer K. Infuence of isovolemic haemodilution with dextran and HAES on the PMN-endothelium interaction in postischemic skeletal muscle.
Eur Surg Res 1989;21(Suppl 2):74
[*]Menger MD. Microcirculatoru disturbances secondary to ischemia -reperfusion.
Transplantation proceedings 1995; 27: 2863-65.
men den har också observerats hos HES och gelatinpreparat [*] Nohe´B , Johannes T, Reutershan J, Rothmund A, Haeberle HA, Ploppa A, Schroeder TH, Dieterich H-J. Synthetic colloids attenuate leukocyte-endothelial interactions by inhibition of integrin function. Anesthesiology 2005;103:759-67.

Effekter på blodvolymen: Grundidén med kolloidlösningar är att de trots ett naturligt och ofrånkomligt läckage ska stanna så länge som möjligt i kärlbanan efter infusionen. Målet är att blodvolymen, och därmed hjärtminutvolym och vävnadsperfusion, ska bibehållas utan att behöva ge de stora mängder kristalloider som annars skulle behövas för att ersätta plasmaförluster. Faktorer som påverkar är bl.a.: Molekylernas storlek, form och laddning samt den hastighet med vilken de bryts ner till mindre fragment som lättare lämnar cirkulationen. Det är i stort sett omöjligt att förutse volymseffektens storlek och duration utifrån enbart fysikaliska egenskaper (t.ex molekylvikt) och farmakokinetiska data (t.ex terminal halveringstid). Därför behövs välgjorda, jämförande kliniska undersökningar, som tyvärr är sällsynta. Min tolkning av dagens litteratur är att den volymexpanderande effekten av syntetiska kolloider kan rangordnas enligt följande, från bäst till sämst: dextran (70 kDa), hydroxietylstärkelse (130 - 200 kDa), gelatin (≤30 kDa).

Inverkan på koagulation, fibrinolys och blödning: Alla typer av kolloider påverkar koagulationen som en följd av utspädning av koagulationsfaktorerna i plasma. De koagel som bildas efter infusion av kolloider blir också svagare i sin uppbyggnad pga en luckrare fibrinsstruktur. Därutöver kan enskilda kolloider påverka koagulation och fibrinolys på andra sätt (Se nedan Läs mer: Vad har dextran för effekt på blödning och koagulation?). All denna påverkan kan förväntas störa koagulationen så att blödningen ökar i samband med operationer. Syntetiska kolloider som dextran och hydroxyetylstärkelse har emellertid också förmågan att aktivera koagulationen så att koagler bildas snabbare [*]Zdolsek HJ, Vegfors M, Lindahl TL, Törnquist T, Bortnik P, Hahn RG. Hydroxyethyl starches and dextran during hip replacement surgery:
effects on blood volume and coagulation. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 677 - 85
. Nettoresultatet kan bero på vilka effekter som överväger. Det är viktigt att inte bara dra slutsatser från studier in vitro utan även se på kliniska undersökningar eftersom man då får med samspelet med det som händer på och i kärlväggarna. Tyvärr finns det mycket få välgjorda undersökningar som jämför den per- och postoperativa blödningen vid användning av de olika kolloiderna. En av dem är den nyligen publicerade studie som jämför effekterna av olika HES-preparat och dextran vid total, elektiv höftplastik [*]Zdolsek HJ, Vegfors M, Lindahl TL, Törnquist T, Bortnik P, Hahn RG. Hydroxyethyl starches and dextran during hip replacement surgery:
effects on blood volume and coagulation. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 677 - 85
.

Läs mer: Hur stora är molekylerna...?

Hur stora är molekylerna i förhållande till kapillärens porer?

Storleksförhållandet framgår lättare om man förstorar 200 miljoner gånger och jämför med vardagliga föremål. Grovt sett ser det då ut så här:

MIKRONIVÅ PÅ MAKRONIVÅ JÄMFÖRBAR MED
Natriumjon Majskorn
Aquaporin (por för vattenmolekyler) Brevlådeinkast
Albuminmolekyl Kyl-/Frys-skåp
Små kapillärporer Dörr
Stora kapillärporer Garageport för flera lastbilar
Röd blodkropp Olympisk stadion

Aquaporiner kallas de ytterst små porer som gör att vatten kan diffundera genom cellväggar som i övrigt är vattentäta. Även natrium- och kaliumjoner kan storleksmässigt ta sig igenom, men "ventiler" gör passagen selektiv (2003 år nobelpris i kemi handlade om detta). Av jämförelsen ovan framgår att kapillärväggen är tämligen fritt genomsläpplig för salter och vatten. Albumin har däremot svårt att ta sig ut genom de små porerna (vilket de som baxat ut en kyl/frys genom en dörr har lätt att förstå). Lättare går det genom de stora porerna, men de är betydlligt mindre vanliga - det går mellan 300 och 10 000 små på en stor por beroende på vilken vävnad det är frågan om. Normalt läcker ungefär 5% av den intravaskulära albuminpoolen ut varje timme vilket ger en omsättningshastighet på cirka ett dygn. Stora porer kan i viss mån öppnas och stängas vilket leder till massivt läckage, t ex vid inflammatorisk eller toxisk påverkan. Ödem kan då uppstå snabbt.

Molekylernas form spelar också roll. De små porerna släpper igenom kompakta HES-molekyler med molekylvikt upp till cirka 75 kDa och löst hopringlade dextranmolekyler upp till cirka 55 kDa. Även den elektriska laddningen har betydelse och negativt laddade proteiner som t ex albumin har svårare att komma igenom. Genomsläppligheten för albumin är också beroende av andra beståndsdelar i plasma. Till exempel kan närvaron av orosomukoid minska läckaget av albumin, som har uppmätts till fyra gånger högre om detta protein saknas [*]Arfors K-E, Buckley PB. Role of artificial colloids in rational fluid therapy.
In Tuma RF, White JV, Messmer K (eds.). The role of hemodilution in optimal patient care. Zuckschwerdt Verlag, 1989, München.
.

Tabell 1: Innehåll i några kolloidlösningar (mmol/l)

Lösning, kolloidkonc Na+ K+ Ca++ Mg++
Cl-

Acetat-

Kolloid-osmotiskt tryck Osmolalitet

Humant albumin 5%

130-160
<2
<0,5
120-150
Lätt hypo-onkotiskt

Dextran 70, 6% (Macrodex®)

154

-

-
154
-
Starkt hyper-onkotiskt
300

Dextran 60, 3% (Plasmodex®)

130
4
2
1
110
32
Lätt hypo-onkotiskt
270

HES 130/0,4, 6% (Voluven®)

154
-
-
-
154
-
Lätt hyper-onkotiskt
308

HES 130/0,4, 6% (Volulyte®)

137
4
-
1,5
110
34
Lätt hyper-onkotiskt
287

HES 130/0,42, 6% (Tetraspan®)

140
4
2,5
1
118

24
Malat 5

Isoonkotisk
296
HES 130/0,42, 6%
(Venofundin®)
154
-
-
-
154
-
Isoonkotisk
309

HES 130/0,42, 6% (Hesra®)

130
5
1
1
112
27
Isoonkotisk
277

Gelatin, succinylated 4% (Gelofusine®)

154
-
-
-
120
-
Isoonkotisk?
274

Gelatin, succinylated 4% (Gelaspan®)

151
4
1
1
103
24
Isoonkotisk?
284

Fotnot angående kolloidosmotiskt tryck. Exakta värden har inte tagits med eftersom de är beroende av mättekniken och det är svårt att hitta jämförbara studier med lämplig porstorlek hos membranen. Det bör också påpekas att mätningar på innehållet i påsarna inte är relevanta efter infusionen. Det beror på att molekylerna omedelbart börjar spjälkas till mindre fragment, som å ena sidan gör att de blir fler, men också att de lättare utsöndas med urinen.

 

Tabell 2: Egenskaper hos några kolloidlösningar

Lösning, kolloidkonc MVv kDa MVn kDa Duration Buffrad

Pris Apot. SEK/l
jan. 2010

Anafylaxi

Humant albumin 5%

69
69
1/2-tid
2 - 24 h
1110 - 1436
+

Dextran 70, 6% (Macrodex®)

70
39

> 6 h

Nej
165,25
(Prom. 53)
+
(Utan Prom. ++)

Dextran 60, 3% (Plasmodex®)

60
37
≈6 h
Ja
103,56
(Prom. 53)
- " -

HES 130/0,4, 6% (Voluven®)
(Volulyte®)

130
?
4 - 6h

Nej
Ja

188,70
207,10
+

HES 130/0,42, 6% (Tetraspan®, Venofundin®,
Hesra®)

130
?
4 - 6h

Ja
Nej
Ja

195,45
178,10
200,10
+

Gelatin, succinylated 4% (Gelofusine®)

30
23
2 - 3 h
Nej
133,20
+

Gelatin, succinylated 4% (Gelaspan®)

26,5
?
4 - 5 h
Ja
 
+

MVv = Molekylvikt (viktsmedelvärde). MVn = Molekylvikt (antalsmedelvärde). Molekylvikten gäller innehållet i flaskan. För t.ex. Volulyte uppges att medelmolekylvikten i plasma är 70 - 80 kDa "direkt efter infusion".
Data för Duration ej helt jämförbara pga bristfälligt definierade uppgifter från tillverkaren.
Fri prissättning råder numera varför prisuppgifterna inte har kunnat uppdateras efter 2010. Pris på plasma: 1 765 kr/liter (Stockholms läns landsting 2008 [*]Palmblad J, Johnsson H, Lagerkranser M, et al. Blodplasma används som läkemedel.
Läkartidningen 2008;105:26-30.
).

 

Albumin

Albumin är det protein som förekommer rikligast i plasma och står normalt för ungefär 80% av det kolloidosmotiska trycket. Albuminets kanske viktigaste uppgift är att hålla kvar plasmavattnet i blodbanan. Utöver den kolloidosmotiska effekten har albumin flera funktioner:

Läs mer: Om albumin

Om albumin

Albumin började renframställas under andra världskriget för behandling av blödningschock. Eftersom råvaror från nötkreatur ledde till överkänslighetsreaktioner eller serumsjuka, övergick man till humant albumin. Det prövades kliniskt första gången efter anfallet mot Pearl Harbour 1941 med positivt resultat [*]Thorén L. Fluid therapy in shock, a historical survey.
Kungl. Vetenskapssahällets i Uppsala årsbok. 1979; 22: 73 – 114
. I Sverige registrerades albumin för kliniskt bruk 1949.

Molekylen består av cirka 600 aminosyrarester i en kedja hopvecklad till tre bollar som tillsammans bildar en ganska kompakt ellipsoid [*]Andersson L-O. Transportproteiner. Ur: Plasmaproteiner. Eds: Blombäck B, Hansson LÅ.
AWE/Gebers, Uddevalla 1976. Sid. 53 – 84.
. Molekylvikten brukar anges mellan 66 000 och 70 000 dalton beroende på bestämningsmetod. Av kroppens cirka 300 g albumin finns normalt bara 40 - 45 % intravaskulärt och resten i en extravaskulär pool. Albumin läcker normalt ut från blodbanan med en hastighet av cirka 5% av den intravaskulära poolen per timme, och återbördas så småningom via lymfkretsloppet.

När albumin ges intravenöst ekvilibreras det fullständigt på cirka en vecka. Halveringstsiden för elimination i kroppen (som uttryck för molekylens livslängd) är 18 - 20 dygn. Det kolloidosmotiska trycket för 5% albuminlösning [*]Hiippala S, Linko K, Myllylä G, et al. Albumin, HES 120 and dextran 70
as adjuvants to red blood cell concentrates: a study on colloid osmotic pressure changes in vitro.
Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:654-9.
(cirka 27 cmH2O) är något lägre än för plasma (cirka 30 cmH2O hos liggande, frisk person) [*]Zetterström H. Plasma oncotic pressure and lung function.
Akademisk avhandling. Uppsala Universitet, 1980.
.

Albumin utvinns ur plasma. Det finns inga rapporter om överföring av hepatit- eller HIV-smitta med de kontrollåtgärder och reningsmetoder som används idag. Trots detta kan risken för överföring av kända eller okända smittämnen aldrig helt uteslutas. Det rekommenderas därför att produktnamn och satsnummer noteras när albumin ges [*]FASS 2009.

Volymseffekt: Halveringstiden i plasma för infunderat albumin är normalt 16 - 24 timmar, men vid tillstånd med ökat kapillärläckage kan den vara så kort som 2 till 4 timmar [*]Nearman HS, Herman ML. Toxic effects of colloids in the intensive care unit.
Critical Care Clinics 1991; 7: 713-23.
. Volymkinetiska studier på friska personer har visat att om man ger 10 ml/kg av albumin 5% under en halvtimme så har blodvolymen 4 timmar efter infusionen bara ökat med cirka en deciliter [*]Hedin A, Hahn RG. Volume expansion and plasma
protein clearence during intravenous infusion of 5% albumin and autologous plasma.
Clin Sci 2005;108:217-24
. Hos patienter med ett ökat albuminläckage hade effekten blivit ännu kortvarigare.

Indikationer: Den enda egentliga indikationen för albumin är hypovolemi. Trots att effekten är pålitlig, om än inte särskilt långvarig, måste albumin betrakatas som ett sistahandspreparat för volymsersättning där saltlösningar och syntetiska kolloidlösningar kommer före. Det höga priset och den relativt snabba omfördelningen till det extravaskulära rummet gör albumin mindre effektivt än dextran och HES, i synnerhet om man räknar "nyttig effekt" per satsad krona. Albumin är bara indicerat för volymsersättning när syntetiska kolloider är olämpliga att ge och man vill undvika ytterligare tillförsel av kristalloider. Tidigare har man i Sverige ansett det vara lämpligt att börja ersätta plasma med albumin när halva blodvolymen förlorats och blödningen fortsätter [*]SOSFS 1991:14. Idag är många beredda att fortsätta längre än så med syntetiska kolloider. Även om goda resultat har uppnåtts i det korta perspektivet [*]Boldt J, Schölborn T, Mayer J, Piper S, Suttner S. The value of an albumin-based intravascular
volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery
Anesth Analg 2006;103:191.
, kan inte användningen vid stora blödningar anses vara tillfredsställande evidensbaserad (2008).

Låga serumalbuminvärden hos svårt sjuka patienter är generellt sett förknippat med dålig prognos. Observera dock att ett lågt värde i sig inte utgör indikation för att ge albumin!

Läs mer: Är det farligt med ett lågt serumalbumin?

Är det farligt med ett lågt serumalbumin?

Svaret är ja i den meningen att ett lågt värde i regel är ett tecken på svår sjukdom eller kroppsskada. Vid stora trauman och svåra infektioner sjunker alltid S-albumin. Detta har flera orsaker. Den sänkning som sker de första timmarna beror på ett kapillärläckage som omfördelar albumin till det interstitiella rummet. I ett senare skede bidrar minskad syntes och ökad nedbrytning. Det är också väl känt att ju mer kritiskt patientens tillstånd är, desto djupare sjunker S-albumin. I en meta-analys kom man fram till att varje sänkning av S-albumin med 10 g/l ökar mortalitetsrisken med 137 % [*]Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials.
Ann Surg 2003; 237: 319-34.
. Det ligger nära till hands att tro att intravenös albumintillförsel skulle förbättra prognosen, men tyvärr är det inte så enkelt. I själva verket har det varit svårt att överhuvudtaget påvisa några gynnsamma effekter av albumin förutom det som sammanhänger med den självklara - men kortlivade - plasmavolymökningen. Man är nu i allmänhet överens om att sambandet mellan dålig prognos och lågt S-albumin inte är ett orsakssamband. Ett mycket lågt S-albumin leder onekligen till ödem, men de är framför allt lokaliserade perifert i underhuden och kan inte rimligen förklara patientens dåliga prognos. Det har också varit känt sedan länge att man vid högt tryck i lungkretsloppet (t ex pga hjärtsvikt) lättare drabbas av lungödem om kolloidosmotiska trycket i plasma är lågt [*]Guyton AC, Lindsey AW. Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein concentration on the development of pulmonary edema.
Circ Res 1959; 7: 649-57.
. Utöver dessa effekter ser man inte några större nackdelar av ett lågt S-albumin som sådant.

Trots alla albuminets till synes livsviktiga funktioner är det inte ett livsnödvändigt protein. Ett trettiotal kända personer i världen har en genetiskt betingad avsaknad av albumin. Pga ökade halter av andra proteiner är det kolloidosmotiska trycket i plasma bara reducerat till ungefär hälften. De drabbade sägs ha lätta till måttliga ankelödem, hyperlipidemi och ökad uttröttbarhet men klarar sig hyggligt ändå.

Biverkningar i form av överkänslighetsreaktioner förekommer sällsynt och kan vara livshotande. Eftersom humant albumin i sig troligen är oskyldigt har kaprylat- och acetyltryptofan-tillsatserna misstänkts ligga bakom [*]Ljungström K-G. Colloid safety: Fact and fiction.
Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1997; 11: 15-47 (P. 169)
. Eftersom albumin binder kalcium, har det ifrågasatts om en snabb och riklig infusion kan ge en negativ inotrop effekt pga en sänkning av halten fritt joniserat kalcium. En viss antihemostatisk effekt finns, men den är mild och mindre uttalad än för de syntetiska kolloiderna dextran och HES [*]Blanloeil Y, Trossaert M, Rigal JC, Rozec B. Effects of plasma substitutes on hemostasis.
Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21: 648-67.
. Överbelastning av cirkulationen och vätskeretention nämns ibland, men är snarare tecken på överdosering än biverkningar i vanlig mening.

En ogynnsam effekt av exogent tillförda kolloider [*]Lundholm K. Albumin – några synpunktger på dess terapeutiska användning.
Läkartidningen 1977; 74: 2694 – 98.
är att den endogena produktionen av albumin hämmas eftersom syntesen delvis styrs av det kolloidosmotiska trycket i plasma [*]Nearman HS, Herman ML. Toxic effects of colloids in the intensive care unit.
Critical Care Clinics 1991; 7: 713-23.
. Det verkar tyvärr också som om albumininfusion ökar läckaget av albumin ur kärlbanan, vilket kan förklara varför det ibland inte räcker med isovolemisk substitution av en 4 - 5% lösning för att upprätthålla blodvolymen [*]Payen JF, Vuillez JP, Geoffray B et al. Effects of preoperative intentional hemodilution on the extravasation rate of albumin and fluid.
Crit Care Med 1997; 25: 243-8.
.

I slutet av 1990-talet tyckte man sig finna bevis för att albumintillförsel var skadlig och årligen orsak till tusentals dödsfall i vården [*]Roberts I, the Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administratin in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials.
BMJ 1998; 317: 235-40
[*]Offringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients. Editorial.
BMJ 1998; 317: 223-4.
. Denna pinsamt dåligt underbyggda slutsats har nu kunnat vederläggas.

Läs mer: Är det farligt att ge albumin?

Är det farligt att ge albumin?

1998 publicerade Cochrane Library en systematisk översikt över randomiserade, kontrollerade studier av albuminanvändning vid hypovolemi, brännskador och hypoalbuminemi [*]Roberts I, the Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administratin in critically ill patients:
Systematic review of randomised controlled trials.
BMJ 1998; 317: 235-40
. Man ansåg sig ha visat att albumintillförsel ökade mortaliteten och orsakade ett dödsfall för var 17:e kritiskt sjuk patient som behandlades. Som tänkbara förklaringar angavs hjärtsvikt pga överbelastning av cirkulationen, förvärrade ödem vid samtidigt kapillärläckage, ökad blödning pga antihemostatisk effekt, samt förvärrad njursvikt pga försvårad utsöndring av vatten och salter [*]Offringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients. Editorial.
BMJ 1998; 317: 223-4.
. Undersökningen väckte enormt uppseende och det ifrågasattes om inte denna "killer fluid" omedelbart borde sluta säljas [*]Gotzsche PC. Why we need a broad perspective on meta-analysis.
BMJ 2000; 321: 585-6.
. Studien blev genast hårt kritiserad [*]Soni N. Validity of review results must be assessed.
En av 12 insändare i samma nummer under gemensam rubrik:
Humanalbumin administration in critically ill patients. BMJ 1998; 317: 882-
[*]Horsey P. Albumin and hypovolemia: Is the Cochrane evidence to be trusted?
Lancet 2002; 359: 70–73
[*]Horsey P. The Cochrane 1998 albumin review – not all it was cracked up to be. Editorial.
Eur J Anaesth 2002; 19: 701–704.
och grupper med viss anknytning till industrin gjorde nya metaanalyser baserade på delvis samma material [*]Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration: a meta-analysis of randomised, controlled trials.
Ann Intern Med 2001;135:149–164.
[*]Haynes GR, Navivkis RJ, Wilkes MM, Albumin administration – what is the evidence of clinical benefit.
A systematic review of randomized controlled trials.
Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 771-93.
. De hävdade tvärtom en tendens till gynnsam effekt. Frågan huruvida albumin räddat eller skördat liv kunde således inte avgöras utifrån dittills gjorda metaanalyser. Ändå fick den förvånansvärt stort genomslag - albuminförsäljningen i Sverige sjönk med 33% från 1998 till 1999 [*]Haljamäe H. Svensk praxis för vätsketerapi i skede av stark förändring.
Läkartidningen 2005;38:2659-65
.

År 2004 publicerades en stor, dubbelblind, randomiserad studie av albumin kontra saltlösning ("SAFE"-studien) för plasmavolymökning hos intensivvårdspatienter [*]Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.
N Engl J Med 2004; 350:2247-56
. Studien tillkom just för att skingra tveksamheterna kring metaanalyserna. Resultatet gav inga hållpunkter för att albumintillförsel är skadlig i sig. Samma slutsats drogs i en tysk jämförelse mellan albumin och HES givna för perioperativ plasmavolymökning vid stor bukkirurgi [*]Boldt J, Scholhorn T, Mayer J, Piper S, Suttner S. The value of an albumin-based intravascular volume replacement strategy
in elderly patients undergoing major abdominal surgery.
Anesth Analg 2006; 103:191–9
.

Efter allt rabalder kring Cochraneanalysen var det naturligt att förvänta en ökad observans och benägenhet att rapportera misstänkta biverkningar. Under åren närmast efter publiceringen, 1998 - 2000, gavs i hela världen över 16 miljoner albumininfusioner. Incidensen inrapporterade allvarliga tillbud var dock bara 5 per miljon infusioner [*]Vincent J-L, Wilkes MM, Navickis RJ. Safety of human albumin – serious adverse events reported worldwide in 1998 – 2000.
Br J Anaesth 2003;91:625-30
. Inget dödsfall klassificerades som "troligen" orsakat av albumin och i endast tre fall fanns ett "möjligt" samband. Trots en sannolik underrapportering måste frekvensen allvarliga biverkningar betraktas som extremt låg.

Man kan nu konstatera att vetenskapliga studier stöder vad sunda förnuftet säger - att det inte finns någon som helst anledning misstänka att det skulle vara farligt att i samband med stora blodförluster ersätta en del av det albumin som förloras med "äkta vara".

Varningar och försiktighet: Se FASS

Dosering: För volymsersättning vid stora blodförluster används 4 - 5% lösning. Priset ligger mellan cirka 1 100 och 1 400 kr/l [*]Nät-FASS 2008. En 5% lösning brukar anses ersätta plasma ml för ml. Man ska dock komma ihåg att albuminet läcker ut relativt snabbt. Se avsnittet om Volymseffekt ovan.

Dextran

Dextran utgörs av långa kedjor av glukosmolekyler. Vid blodersättning i samband med kirurgi används vanligen en 3% lösning med medelmolekylvikt kring 60 000 dalton, dvs i samma storleksordning som albumin (Plasmodex®). Den har ungefär samma kolloidosmotiska tryck som albumin 5%. Cirka sex timmar efter infusion har cirka 30% av dextranet utsöndrats via njurarna och ytterligare 10% inom ett dygn. Det som inte utsöndras bryts ner fullständigt av kroppens egna enzymer, först till glukos och sedan till koldioxid och vatten.

Dextran har fortfarande - efter mer än 60 års användning - en stark ställning i Sverige men användningen i utomnordiska länder har minskat kraftigt och på sina håll helt upphört.

Läs mer: Kort historik

Kort historik om dextran

Dextran togs fram av två Uppsalaforskare på 1940-talet [*]Grönwall A, Ingelman B. Untersuchungen über dextran und sein verhalten bei parenteraler Zufuhr.
Acta Phys Scand 1944;7:97-107
för blodersättningsändamål och har varit i dagligt kliniskt bruk sedan Macrodex introducerades 1947 [*]Lewis DH, Thorén L. Dextran – 30 years.
Acta Universitatis Upsaliensis, 1977.
. Dextran framställs genom enzymatisk påverkan på en sockerlösning. Sackaros omvandlas då till långa glukoskedjor med få förgreningar. Genom hydrolys och fraktionering sållas de kliniskt användbara molekylstorlekarna fram men även i slutprodukten finns en viss spridning i storlek.

Läs mer: Macrodex® och Rheomacrodex®

Macrodex® och Rheomacrodex®

Macrodex® är en 6% lösning med medelmolekylvikten 70 kDa (viktsmedelvärde), som har använts mest för behandling av blödningschock. Macrodex är hyperonkotisk, dvs den har ett kolloidosmotiskt tryck som är mer än dubbelt så högt som plasma [*]Tønnesen T, Tølløfsrud S,Kongsgaard UE, Noddeland H. Colloid osmotic pressure of plasma replacement fluids.
Acta Anaesthesiol Scand 1993;37: 424-6
. Det innebär att den drar till sig vätska från det interstitiella rummet och omedelbart efter en snabb infusion är volymsökningen således större än den tillförda mängden dextranlösning. Samma typ av dextran används också i RescueFlow®, en hyperton natriumkloridlösning för initial behanding av hypovolemi med lågt blocktryck i samband med trauma.

Rheomacrodex® är en 10% lösning med medelmolekylvikten 40 kDa (viktsmedelvärde), som används för att förbättra mikrocirkulationen och förebygga tromboser efter hypovolemisk chock, vid hotande gangrän, kärl- och plastikkirurgi, transplantationer, m m. Lösningen är starkt hyperonkotisk. Samma typ av dextran ingår i Perfadex, en 5% lösning som motverkar ödembildning och trombotisering i organ och vävnader i samband med transplantation.

Läs mer: Varför används dextran så lite utomlands?

Varför används dextran så lite utomlands?

I översiktsartiklar i utländsk litteratur framhålls ofta en rad nackdelar, en del av närmast mytisk karaktär. Huruvida sådana påståenden beror på okunnighet eller fortlever p g a kommersiella intressen är inte uppenbart. Argument som inte sällan används mot dextran är:


•     Allvarliga överkänslighetsreaktioner. Promiten är i stor sett okänt utomlands och importeras därför inte av de flesta länder utanför norden. Få känner därför till att förinjektion av Promiten gör dextran till en av de säkraste kolloidlösningarna. (Läs mer nedan: Vad beror dextranallergi på och hur vanligt är det?)

•     Blödningsproblem. Dextranets trombosprofylaktiska effekt som vi ser positivt på, uppfattas ibland som en biverkan som tros leda till ökad peroperativ blödning. (Läs mer nedan: Vad har dextran för effekt på blödning och koagulation?)

•     Njurpåverkan. Under dextranets barndom i mitten av 1900-talet förekom det att lågmolekylärt dextran användes vid hypovolemisk chock [*]Arfors K-E, Buckley PB. Pharmacological characteristics of artificial colloids.
Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1997;11:15-47. (P. 36)
. Vi vet idag att osmolär överbelastning vid hypovolemi kan förvärra en akut njursvikt och orsaka oliguri med sirapsliknande urin, s k osmotisk nefros. Det är en reversibel fysikalisk-kemisk process som kan orsakas även av HES, mannitol, m m. Rheomacrodex® bör därför inte ges vid hypovolemisk chock, i varje fall inte förrän urinproduktionen kommit igång. Njurskador orsakade av dextran 60 eller 70 är överhuvud taget inte kända med moderna lösningar.

•     Problem med blodgruppering. I dextranets barndom noterades att kolloidmolekyler med mycket hög molekylvikt kunde orsaka pseudoagglutination av röda blodkroppar vilket försvårade bedömningen vid blodgruppering [*]Arfors K-E, Buckley PB. Pharmacological characteristics of artificial colloids.
Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1997;11:15-47 (p. 26)
. Moderna dextranlösningar stör varken blodgruppering, enkel korstestning eller Coombs indirekta prov [*]FASS 2009 (Plasmodex®)

•     Ökning av plasmaviskositeten [*]Viskositet är ett mått på hur trögflytande en vätska är. Kolloider med mycket hög molekylvikt ökar viskositeten i plasma [*]Arfors K-E, Buckley PB. Pharmacological characteristics of artificial colloids.
Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1997;11:15-47. (p. 28)
. Ökningen är dock försumbar i jämförelse med den kraftiga minskning i blodets viskositet som uppstår när hematokriten faller som ett resultat av hemodilution [*]Krieter H, Brückner UB, Kefalianakis F, et al. Does colloid-induced plasma hyperviscosity in haemodilution jeopardize perfusion and oxygenation of vital organs?
Acta Anaesth Scand 1995;39:236-44
.

Volymseffekt: Det är väl dokumenterat att dextran 3% kan ersätta plasma volymsmässigt, ml för ml. Volymsökningen motsvarar ungefär den tillförda volymen under upp till sex timmar. I jämförande experimentella studier har dextran 70 visats ha bättre volymsbevarande effekt i samband med operation, trauma och sepsis än albumin, HES 130/0,4 och gelatin-preparat. [*]Zdolsek HJ, Vegfors M, Lindahl TL, Törnquist T, Bortnik P, Hahn RG. Hydroxyethyl starches and dextran during hip replacement surgery:
effects on blood volume and coagulation. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 677 - 85
[*]Persson J, Grände PO. Plasma volume expansion and transcapillary fluid exchange in skeletal muscle of albumin, dextran, gelatin, hydroxyethyl starch, and saline
after trauma in the cat. Crit Care Med. 2006;34:2456-62.
[*]Dubniks M, Persson J, Grände PO. Comparison of the plasma volume-expanding effects
of 6% dextran 70, 5% albumin, and 6% HES 130/0.4 after hemorrhage in the guinea pig.
J Trauma. 2009;67:1200-4.

Dextran har ytterligare två viktiga egenskaper:
- trombos- och lungemboli-profylaktisk effekt. Den utnyttjades tidigare mycket i samband med operationer, framför allt inom ortopedin, men kom ur bruk när lågmolekylärt heparin blev tillgänligt.
- flödesförbättrande effekt, framför allt i de små kärlen. Denna egenskap utnyttjas av Rheomacrodex® och Perfadex®.

Läs mer: Vad har dextran för effekt på blödning och koagulation?

Vad har dextran för effekt på blödning och koagulation?

Dextran räknas inte som ett antikoagulantium men har ett flertal effekter som tillsammans ger antitrombotiska egenskaper och motverkar massiv lungembolisering:

•     Koagulationsfaktorerna späds ut som alltid vid hemodilution. Frågan huruvida det utöver denna generella effekt finns en specifik förmåga hos dextran att minska halten av faktor VIII och von-Willbrand-faktor, har inte fått sitt slutliga svar [*]Flordal PA, Svensson J, Ljungström K-G. Effects of desmopressin and dextran on coagulation and fibrinolysis in healthy volunteers.
Thrombosis Research 1991;62:355-64


•     Minskad trombocytadhesivitet. Den initiala fasen av trombbildning motverkas genom att trombocytadhesionen vid skadat kärlendotel minskar. Denna effekt på den primära hemostasen blir märkbar först 3 - 4 timmar efter påbörjad infusion och har klingat av efter ett dygn

•     När ett koagel bildas får det en luckrare fibrinstruktur som gör koaglet skörare och lättare att bryta ner för det fibrinolytiska systemet [*]Arfors K-E, Buckley PB. Pharmacological characteristics of artificial colloids.
Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1997;11:15-47 (P. 30)
. Även tromber blir lättare att lysera

•     Fibrinolysen underlättas också av att dextran ökar mängden cirkulerande vävnadsplasminogenaktivator (t-PA) genom att hämma dess inhibitor (PAI-1 [*]Eriksson M, Saldeen T. Effect of dextran on plasma tissue plasminogen activator (t-PA) and plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) during surgery.
Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39:163-6.
).

De tre sistnämnda orsakerna förklarar varför en trombosprofylaktisk effekt inte samtidigt måste innebära ökad blödningsbenägenhet. Gjorda undersökningar tyder på att dextran i måttliga doser (högst 1 - 1,5 g/kg k.v./dygn) inte ökar den peroperativa blödningen hos personer som från början har normal hemostatisk förmåga. Detta gäller också för de patienter som dessutom fått en standarddos av lågmolekylärt heparin i trombosprofylaktiskt syfte kvällen före operation [*]FASS 2012 (Plasmodex®). Vid intravenös tillförsel av heparin tillsammans med dextran bör dosen av endera eller båda reduceras.

Läs mer: Vad beror dextranets flödesförbättrande egenskaper på?

Vad beror dextranets flödesförbättrande egenskaper på?

Effekten anses ha tre orsaker:

•   hemodilution i sig ger en kraftig minskning av blodets viskositet

•   dextranmolekyler mindre än 50 kDa motverkar den tendens till aggregation av erytrocyter som uppstår i kapillärer med långsamt flöde pga hypovolemi/chock och mikrotromber [*]Arfors K-E, Buckley PB. Pharmacological characteristics of artificial colloids.
Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1997; 11: 15-47 (P. 26)


•   dextran minskar interaktionen mellan leukocyter och kapillärväggar (s k "rolling and sticking") i vävnader som reperfunderas efter att ha varit utsatta för ischemi.

Indikationer: För blod- och plasmaersättning, liksom för hypovolemiprofylax vid regional anestesi, bör i första hand den 3-procentiga lösningen av dextran 60 användas (Plasmodex®). Vid blödningschock, när snabb effekt är önskvärd, är 6% dextan 70 (Macrodex®) eller hyperton lösning(RescueFlow®) alternativ.

Biverkningar: Biverkningar är sällsynta och utgörs mest av överkänslighetsreaktioner. Allvarliga sådana motverkas av förinjektion med små dextranmolekyler (20 ml Promiten®) som binder upp eventuella antikroppar utan att utlösa anafylaxi. Om profus, "icke-kirurgisk" blödning oväntat uppstår och dextran misstänks vara orsaken bör infusionen avbrytas och desmopressin (Octostim®) eller AHF-koncentrat ges.

Läs mer: Vad beror dextranallergi på och hur vanligt är det?

Vad beror dextranallergi på och hur vanligt är det?

Dextran är inte histaminfrisättande hos människa men milda överkänslighetsreaktioner, t ex hudutslag, förekommer sällsynt och är av icke-immunologisk art. Allvarliga s k anafylaktoida reaktioner med chocksymtom och i värsta fall cirkulationskollaps har beskrivits med en incidens av cirka 1 per 2 000 - 12 500 infusioner [*]Ljungström K-G. Colloid safety: Fact and fiction.
Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1997; 11: 15-47 (P. 172)
[*]Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes.
Lancet. 1977 Feb 26;1(8009):466-9
. De har kunnat knytas till dextranreaktiva antikroppar av IgG- eller IgM-typ [*]Hedin H, Richter W. Potential pathomechanisms of dextran-induced anaphylactoid reactions in man. In Dextran – 30 years. Lewis DH, Thorén L (eds.).
Acta Universitatis Upsaliensis 1977; 3: 9 – 22.
. Sådana kan finnas trots att man aldrig tidigare fått någon dextraninfusion. Sensibilisering tros i dessa fall ha uppkommit från dextran som ingått som förorening i sockerprodukter eller har producerats av bakterier i dentala plack. Även till patienter som aldrig fått dextraninfusion bör man ge en förinjektion med 20 ml Promiten® (molekylvikt 1 000 kDa). Incidensen svåra reaktioner minskas därigenom till 1 på 70 000 patienter vilket är väl så lågt som med någon annan kolloid [*]Ljungström K-G. Colloid safety: Fact and fiction.
Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1997; 11: 15-47
.

Varningar och försiktighet: Dextran bör ges i reducerad dos eller undvikas helt vid von Willebrands sjukdom, hemofili, uttalad trombocytopeni, samt vid tillstånd då trombocytfunktionen kan förväntas vara kraftigt nedsatt (t ex uremi, heparinbehandling). Risk för överbelastning av cirkulationen finns liksom med alla kolloider. Förinjektion med Promiten skall ges för att minska risken för anafylaktiska reaktioner.

Dosering: För ersättning av blod eller plasma ges samma volym av 3% dextran 60. Om blodförlusten blir större än halva blodvolymen övervägs att fortsätta med albumin 5% eller plasma. Mer än 50 ml/kg kroppsvikt bör ej ges under ett dygn.

Hydroxyetylstärkelse (HES)

HES är en liksom dextran uppbyggt av glukoskedjor men de är mer förgrenade. Råvaran hämtas från antingen majs eller potatis. Stärkelsemolekylerna bryts ner av amylas i serum men för att nedbrytningen inte skall gå så fort har man kopplat på hydroxietylgrupper på glukosringarna. Egenskaperna hos en HES-lösning beror inte bara på molekylstorleken utan också på hur tätt och på vilken plats hydroxietylgrupperna sitter. Eftersom det tillkommit många nya varianter under åren går det inte att uttala sig generellt om gruppen utan varje produkt måste bedömas för sig. De i Sverige använda lösningarna har en medelmolekylvikt på 130 kDa.

Volymseffekt: En sexprocentig lösning av HES 130/≈0,4 ersätter blödning "ml för ml". Detta upprätthåller blodvolymen i cirka 6 timmar. I Voluven® och Venofundin® är HES blandat i koksaltlösning (Na-konc 154 mmol/l) medan Tetraspan, Volulyte ochHesra använder en balanserad saltlösning (Na-konc 140 mmol/l) med acetatinnehåll. Se tabellöversikten "Egenskaper för några kolloidösningar".

Läs mer: Egenskaper och potentiella biverkningar hos HES

Egenskaper och potentiella biverkningar hos HES

Man utgår vid framställningen från en rikt förgrenad variant av stärkelse (amylopectin). Generellt sett är HES-lösningar mer polydispersa än ovannämnda dextranlösningar, dvs molekylvikterna ligger mer utspridda kring det för varje produkt uppgivna medelvärdet. I de modernaste HES-lösningarna (t ex Voluven ®) uppges spridningen vara mindre. Partiklar som har molekylvikt under cirka 60 kDa filtreras ut i njurarna inom 48 timmar. De som är större hydrolyseras av serumamylas innan de hamnar i urinen eller utsöndras i galla eller fagocyteras av celler i det retikuloendoteliala systemet (RES). Nedbrytningen av större molekyler genererar fler kolloidosmotiskt aktiva partiklar som hjälper till att upprätthålla volymseffekten.

För att få långvarig volymseffekt användes i början (och fortfarande i USA) preparat med hög medelmolekylvikt (450 - 480 kDa) och kraftig molär substitutionsgrad (0,7) med hydroxietylgrupper. Detta resulterar i ackumulation vid upprepad tillförsel. Blödningsbiverkningar, delvis pga. en påverkan på faktor VIII/von Willebrand-faktor, är vanligare vid höga molekylstorlekar. De största molekylerna inkorporeras i bl a makrofager och inlagras för lång tid (månader till år har beskrivits) i olika organ som lever och lunga. En besvärlig biverkan efter upprepad tillförsel av både medelstora och stora molekyler är långvarig och svårbehandlad klåda. Med HES-lösningar med MW 130 och molär substitution 0,4 uppges klåda vara ett mindre problem men anges ändå som en "vanlig" biverkan (1/10 - 1/100) hos Voluven®.

Indikationer: För blod- och plasmaersättning bör den 6-procentiga lösningen av HES 130/0,38 - 0,45 användas.

Biverkningar: HES-lösningar har på senare år visats kunna försämra njurfunktionen, främst vid sepsis [*]Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis:
a multicentre randomised study. Lancet. 2001 Mar 24;357(9260):911-6
[*] Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39 men det gällde då HES med medelmolekylvikten 200 kDa som inte längre säljs i Sverige. Efter detta har en skandinavisk studie bekräftat både större dialysbehov och högre mortalitet vid sepsis efter HES med den lägre molekylvikten (cirka 130 kPa), som nu finns på marknaden [*].Perner A et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124. Sedan en stor Australisk undersökning ("CHEST") [*] Myburgh JA et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012 Nov 15;367:1901-visat ökad incidens av njursvikt även inom intensivvården i stort, har HES-lösningar blivit allt mer ifrågasatta. Den närmare orsaken till njurpåverkan är inte klarlagd.

HES har en dämpande effekt på leukocyt-endotel-adhesion [*]Collis RE, Collins PW, Gutteridge CN. The effect of hydroxyethylstarch and other plasma volume substitutes on endothelial cell activation: An in vitro study.
Intensive Care Med 1994; 20: 37-41.
men i båda fallen i lägre grad än dextran [*]Menger MD. Microcirculatoru disturbances secondary to ischemia -reperfusion.
Transplantation proceedings 1995; 27: 2863-65.
. Koagulationsstörningar är dosberoende och beror huvudsakligen på att polymeriseringen av fibrinogen/fibrin försvåras [*]. Godier A, Durand M, Smadja D, Jeandel T, Emmerich J, Samama CM. Maize- or potato-derived hydroxyethyl starches: is there any thromboelastometric difference?
Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:1241-7.
Liksom med dextran resulterar det i att bildade koagel blir skörare, men det behöver inte innebära en ökad postoperativ blödning [*]Schramko A, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen A, Raivio P, Kukkonen S, Niemi T. Hydroxyethylstarch and gelatin solutions impair blood coagulation after cardiac surgery: a prospective randomizes trial.
Br J Anaesth 2010; 104: 691-7
. Denna koagulationspåverkan kan mildras genom tillförsel av extra fibrinogen [*]Fenger-Eriksen C, Jensen TM, Kristensen BS, Jensen KM, Tønnesen E, Ingerslev J, Sørensen B. Fibrinogen substitution improves whole blood clot firmness after dilution with hydroxyethyl starch in bleeding patients undergoing radical cystectomy:
a randomized, placebo-controlled clinical trial.
J Thromb Haemost 2009;7(5):795-802.
. HES ger en förhöjning av serumamylas som inte skall misstolkas som pankreaspåverkan. Klåda är den vanligaste biverkan men uppges förekomma mer sällan efter lågmolekylära lösningar (130 kDa). Anafylaktoida reaktioner är sällsynta (mindre än 1 på 1000).

Kontraindikationer, varningar och försiktighet: HES bör undvikas helt vid...

  • blödningstillstånd som inte är under kontroll samt vid tillstånd som medför risk för ökad blödningsbenägenhet
  • njursvikt eller förväntad risk för njurproblem
  • hypovolemi pga dehydrering där kristallolider är förstahandsval

Risk för överbelastning av cirkulationen finns liksom med andra kolloider. I juli 2013 meddelade Läkemedelsverket:

"Läkemedelsverket rekommenderar, i avvaktan på att EU-utredningarna slutförs, att lägsta möjliga dos av HES används och endast när behandling med kristalloider är uppenbart otillräcklig som intravaskulär volymexpansion, eller av andra skäl olämplig. HES bör inte användas vid behandling av patienter med sepsis, njursvikt, vid intrakraniell blödning, organtransplantation eller vid allvarlig leversvikt. HES rekommenderas inte heller till intensivvårdade, kritiskt sjuka patienter."

I oktober 2013 bekräftade säkerhetskommittén (PRAC) vid den Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) att HES inte längre ska användas för att behandla patienter med sepsis eller brännskador eller kritiskt sjuka patienter på grund av en ökad risk för njurskada och död. HES kan däremot fortsättningsvis användas till patienter för att behandla hypovolemi orsakad av akut blodförlust, förutsatt att lämpliga åtgärder vidtas för att minska potentiella risker och att ytterligare studier genomförs. PRAC rekommenderar att HES inte ska användas under längre tid än 24 timmar och att patienters njurfunktion ska kontrolleras under minst 90 dagar efter behandlingen. Senare under hösten 2013 väntas ett beslut på EU-nivå huruvida HES-lösningar får fortsätta att marknadsföras.

Dosering: För ersättning av blod eller plasma ges samma volym av 6% HES 130/0,4. Om blodförlusten blir större än halva blodvolymen övervägs att fortsätta med albumin 5% eller plasma. Mer än 50 ml/kg kroppsvikt 6%-lösning bör ej ges under ett dygn.

Modifierat gelatin

Lösningar för intravenöst bruk baserade på gelatin har funnits i snart 100 år. De i Sverige registrerade lösningarna (Gelofusine® och Gelaspan) har mindre molekylstorlek - i genomsnitt cirka 30 kDa - än de övriga kolloiderna. Koagulationen påverkas på samma sätt som med andra syntetiska kolloider: trombocytfunktionen störs och koaglets funktion nedsätts genom att det retikulära fibrinnätverket påverkas och koaglets fasthet minskas. Detta behöver dock inte påverka blödningens storlek [*]Schramko A, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen A, Raivio P, Kukkonen S, Niemi T. Hydroxyethylstarch and gelatin solutions impair blood coagulation after cardiac surgery: a prospective randomized trial. British Journal of Anaesthesia 2010; 104 (6): 691–7. Lösningen är relativt billig. Utsöndringen sker huvudsakligen genom njurar och endast 1% metaboliseras. Gelatinpreparat används i liten (men växande) utsträckning i Sverige, men är vanliga i framför allt Storbritanien.

Volymseffekt: Den fyraprocentiga lösningen har initialt 80 - 100% volymseffekt som kvarstår 2 - 3 timmar, d.v.s kortare tid än för de övriga kolloiderna.

Läs mer: Egenskaper och potentiella biverkningar hos gelatinpreparat

Egenskaper och potentiella biverkningar hos gelatinpreparat

Man utgår vid framställningen från kollagen utvunnet ur hud och ben från kor. Kollagenet bryts ner till peptider som modifieras för att tolereras bättre. Den i Sverige registrerade lösningen (Gelofusine®) togs fram 1952 då man genom tillsats av bärnstenssyra kopplade på en succinylgrupp som gör molekylen negativt laddad [*]Saddler JM, Horsey PJ. The new generation gelatins.
Anaesthesia 1987;42:998-1004
. Detta anses ge en bättre volymseffekt än vad som kan förväntas av den låga molekylvikten i sig. Pga den negativa laddningen är kloridjonkoncentrationen bara 120 mmol/l (jfr Na-jonkonc 154 mmol/l) vilket ger mindre tendens till hyperkloremisk acidos än koksaltlösning.

Ett annat sätt att modifiera gelatinet är genom s k "urea linking" varvid peptider binds ihop med med hjälp av hexametyl-di-isocyanat. Ett sådant preparat (Haemaccel®) har avregistrerats i Sverige. Det medförde betydligt högre incidens överkänslighetsreaktioner.

Eftersom råvarorna kommer från kor har det funnits farhågor för prionöverförd BSE-smitta [*]Bovine Spongiform Encephalopathy, den s.k. Galna-ko-sjukan och därmed risk för den nya varianten av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom [*]I USA beslöt 1997 en FDA-kommitté att inte undanta gelatin från reglerna om att reducera smittoriskerna. Källa: Ault A. US FDA panel queries safety of gelatin. The Lancet 1997;349:1305. Denna risk anses numera vara försumbar eftersom råvaran tas från BSE-fria områden och flera steg i framställningsprocessen rimligen borde eliminera eventuella smittämnen.

Indikationer: Blodersättning, brännskador, sepsis, behandling och förebyggande av hypovolemisk chock.

Biverkningar: Totala incidensen av anafylaktoida och anafylaktiska reaktioner [*]Lundsgaard-Hansen P, Tschirren B. Clinical experinence with 120 000 units of modified fluid gelatin.
Developments in Biological Standardization 1981;48:251-6
har rapporterats vara i samma storleksordning som när dextran 70 ges utan förinjektion av Promiten® [*]Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes.
Lancet 1977;1:466-9
. De allvarliga reaktionerna är dock mer sällsynta med gelatin. Risken för överbelastning av cirkulationen är sannolikt mindre än för andra kolloider.

Varningar och försiktighet: Försiktighet rekommederas vid allergier/astma. Informationen om användning på barn och gravida är otillräcklig.

Dosering: För ersättning av blod eller plasma ges samma volym av Gelofusine®. Om blodförlusten blir större än halva blodvolymen övervägs att fortsätta med albumin 5% eller plasma. Någon maxdos finns ej angiven.

Läs mer i tabellöversikten: Egenskaper hos några kolloidlösningar

Tabell: Egenskaper hos några kolloidlösningar

Lösning, kolloidkonc MVv kDa MVn kDa Duration Buffrad

FASSpris SEK/l 2008

Anafylaxi

Humant albumin 5%

69
69
1/2-tid
2 - 24 h
1218 - 1436
+

Dextran 70, 6% (Macrodex®)

70
39

> 6 h

Nej
151
(Prom. 48)
+
(Utan Prom. ++)

Dextran 60, 3% (Plasmodex®)

60
37
≈6 h
Ja
104
(Prom. 48)
- " -

HES 130/0,4, 6% (Voluven®)
(Volulyte®)

130
?
4 - 6h

Nej
Ja

190
-
+

HES 130/0,42, 6% (Tetraspan®, Venofundin®,
Hesra®)

130
?
4 - 6h

Ja
Nej
Ja

195
178
-
+

Gelatin, succinylated 4% (Gelofusine®)

30
23
2-3 h
Nej
125
+

Gelatin, succinylated 4% (Gelaspan®)

26,5
?
4 - 5 h
Ja
+

MVv = Molekylvikt (viktsmedelvärde). MVn = Molekylvikt (antalsmedelvärde). Molekylvikten gäller innehållet i flaskan. För t.ex. Volulyte uppges att medelmolekylvikten i plasma är 70 - 80 kDa "direkt efter infusion".
Data för Duration ej helt jämförbara pga bristfälligt definierade uppgifter från tillverkaren.
Fri prissättning råder numera varför prisuppgifterna inte har kunnat uppdateras efter 2010. Pris på plasma: 1 765 kr/liter (Stockholms läns landsting 2008 [*]Palmblad J, Johnsson H, Lagerkranser M, et al. Blodplasma används som läkemedel.
Läkartidningen 2008;105:26-30.
).

 

 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 48
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se