5 Blodersättning genom hemodilution

Untitled Document

Vad är målet med blodersättningen?

Syftet med blodersättning är inte att återställa hemoglobinvärde och andra labvärden till normal nivå. Målsättningen är...

•        att upprätthålla en normal blodvolym
•        att blodets syretransporterande förmåga ska vara tillräcklig för att möta kroppens syrebehov
•        att upprätthålla övriga viktiga funktioner hos blodet - framför allt koagulationsförmågan - på en tillräcklig nivå

I vilken ordning ska blodets beståndsdelar ersättas?

Vid akut blödning bör blodets beståndsdelar ersättas i nedanstående ordning.

1 Volymsersättning med kristalloider och/eller kolloider
2 Erytrocyter
3 Koagulationsfaktorer (plasma eller faktorkoncentrat)
4 Trombocyter

Volymsersättningen innebär att blodersättningen normalt inleds med hemodilution. Undantag kan förekomma om utgångsvärdena avviker väsentligt från normala förhållanden, t ex om patienten redan från början har påtaglig trombocytopeni. När gränsen för utspädningen av patientens blod uppnåtts övergår man till blodkomponentterapi.

Vad menas med hemodilution?

Hemodilution betyder blodutspädning. Begreppet används här om den minskning av hemoglobinhalten (och halter av blodets övriga beståndsdelar) som blir följden när en blodförlust helt eller delvis ersätts med andra vätskor än blod. Med denna vida definition är hemodilution en alldaglig företeelse i sjukvården eftersom vi vanligen tillåter Hb att sjunka under normal nivå innan vi ger blod.

Akut och kronisk anemi - naturens egen hemodilution

Vid alla former av blodbrist sker en spontan utspädning av blodet beroende på att kroppen hela tiden strävar efter att upprätthålla en normal blodvolym. Mängden plasma ökar genom ett samspel mellan hormonella system (t ex antidiuretiskt hormon, aldosteron), njurfunktion och reglering av vätskeintag. Anemi skulle därför kunna sägas vara en naturlig form av hemodilution.

Hemodilution vid kirurgi och akut blödning

Intraoperativ hemodilution är hos oss i Skandinavien den i särklass vanligaste formen. Den innebär att man gradvis späder patientens blod allteftersom den peroperativa blödningen volymsmässigt kompenseras med erytrocytfria lösningar. Man låter helt enkelt patienten bli anemisk intill en viss gräns som bestäms (helst i förväg) i varje enskilt fall.

Om man i utländsk litteratur möter uttrycket "Acute normovolemic hemodilution", förkortat "ANH", innebär det att blod tappas omedelbart preoperativt för att ges tillbaka som autotransfusion i slutet av operationen. I Sverige är detta en ovanlig åtgärd.

I litteraturen nämns också en tredje typ av hemodilution - hypervolemisk hemodilution - som på goda grunder inte heller används rutinmässigt.

Läs mer: ANH ("Acute normovolemic hemodilution")

ANH (Acute normovolemic hemodilution)

ANH har rekommenderats vid ingrepp med en förväntad blodförlust på 1 - 2 liter som en metod för att slippa ge allogent blod[*] Allogen: Vävnad som är genetiskt olik. Ordet används om blodprodukter där givaren och mottagaren är olika personer.
Homolog är ett äldre uttryck för samma sak. Motsatsen är autolog - blodet kommer då från patienten själv.
. Mindre blödningar klaras ofta utan transfusion och vid stora förluster måste ändå blodbanken anlitas. Vid ANH tappas patienten omedelbart före operationen på cirka 2 - 4 enheter blod samtidigt som man infunderar vätska för att hålla blodvolymen konstant. Det görs vanligen direkt efter narkosinledningen. Det tappade blodet förvaras i rumstemperatur på operationssalen och ges sedan tillbaka allt efter behov. Det ges då i omvänd ordning så att det blod som går in sist är det som tappades först (och därför är mest cellrikt). Om det tidigt blir uppenbart att det autologa (egna) blodet inte räcker, ges allogent blod innan det egna blodet används. Fördelen med ANH är att blodet som förloras i början av operationen är utspätt. Efter återtransfusion blir därför nettoförlusten av såväl blodceller som koagulationsfaktorer något mindre än vid vanlig blodersättning. Vinsten är dock liten. Metoden har utsatts för mycket kritik och den rekommenderas inte som rutinmetod.

Läs mer: Varför används ANH så sällan i Sverige?

Varför används Acute normovolemic hemodilution (ANH) så sällan i Sverige?

En klar nackdel med metoden är att tappningen av blodet, som brukar ske efter nedsövning men före operationsstart, tar upp dyrbar tid på operationssalen. Det kan röra sig om uppåt en timmes fördröjning. Den mängd blod som faktiskt sparas har diskuterats livligt. Den tidiga entusiasmen för ANH berodde säkert på att man gjorde jämförelser antingen med preoperativ egenblodgivning under veckorna före operation, eller med en kontrollgrupp som inte fick någon väldefinierad hemodilution. I det förra fallet framstod resultatet som positivt eftersom ANH var väsentligt enklare och billigare att genomföra. I andra fall när man jämförde med en kontrollgrupp som fick blod vid ett högre Hb, är det självklart att man kan räkna in en påtaglig besparing av bankblod. Tyvärr är det svårt att hitta bra kliniska jämförelser mellan ANH och vanlig intraoperativ hemodilution till förutbestämda Hb-värden på samma nivå. Matematiska modeller talar samstämmigt för att vinsten med ANH blir liten om man tillämpar samma lägsta acceptabla Hb för båda metoderna[*] Brecher ME, Rosenfeld M. Mathematical and computer modeling of acute normovolemic hemodilution.
Transfusion 1994; 34:176 - 9.
[*] Lisander B, Enqvist A. The gain of red cells from preoperative haemodilution.
Theor Surg 1994; 9: 142-7.
[*] Ozier Y, Conseiller C. Mathematical bottom-line of intraoperative haemodilution.
Lancet 1995; 346: 1449-1500.
[*] Weiskopf RB. Efficacy of acute normovolemic hemodilution assessed as a function of fraction of blood volume lost.
Anesthesiology 2001; 4: 439-46.
. Egna beräkningar visar att besparingen då nästan alltid är mindre än en halv liter blod. Bara i speciella fall kan man räkna med att den motsvarar mer än en enhet bankblod.

Detta bekräftas i en meta-analys som inkluderade 1 218 patienter fördelade på 24 randomiserade, kontrollerade undersökningar[*] Bryson GL, Laupacis A, Wells GA. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogeneic transfusion?
A meta-analysis. Anesth Analg 1998; 86: 9-15.
. Tyvärr var studierna så heterogena att det inte gick att dra några slutsatser. Inte i någon undersökning som haft strikta protokoll både för ANH-gruppen och för kontrollgruppen gick det att påvisa någon fördel med ANH. Man drog slutsatsen att det minskade transfusionsbehov som tillskrivits ANH i vissa studier, kunde hänföras till systematiska avvikelser beroende på felaktig uppläggning.

Läs mer: Hypervolemisk hemodilution

Hypervolemisk hemodilution

Metoden går ut på att omedelbart före operation späda ut blodet med en intravenös infusion, t ex 15 ml/kg av en kolloidlösning. Det ger en sänkning av Hb på i storleksordningen 15 - 20%. Den ökade blodvolymen bibehålls sedan genom fortsatt isovolemisk ersättning av den kirurgiska blödningen. Tanken är att det förlorade blodet därmed skall innehålla färre röda blodkroppar (och andra beståndsdelar) så att behovet av transfusion minskas. Metoden är enklare och går fortare att utföra än ANH. Datormodeller och kliniska försök sägs ha visat att den blodbesparande effekten är jämförbar med ANH[*] Acute normovolemic hemodilution. vid blödningar upp till 40% av blodvolymen[*] Trouwborst A, van Woerken EC, van Daele M, Tenbrinck R. Acute hypervolemic haemodilution to avoid blood transfusion during major surgery.
Lancet 1990;336:1295-7.
[*] Entholzner E, Mielke L, Plotz W, Malek A, Kling M, Burgkart R, Hargasser S, Hipp R. Hypervolemic hemodilution as a means of preventing homologous blood transfusion.
A simple alternative to acute normovolemic hemodilution. Fortschr Med 1994;112:410-4.
[*] Engoren M. A computer model comparing normovolemic hemodilution, hypervolemic hemodilution, and neither
on intraoperative blood loss and final hematocrit. Am J Anesthesiol 1995;22:229-34.
[*] Smetannikov Y, Hopkins D. Intraoperative bleeding:
a mathematical model for minimizing hemoglobin loss. Transfusion 1996; 36: 832-5.
[*] Mielke LL, Entholzner EK, Kling M, Breinbauer BE, Burgkart R, Hargasser S, Hipp RF. Preoperative acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethylstarch:
an alternative to acute normovolemic hemoilution? Anesth Analg 1997;84:26-30.
[*] Kumar R, Chakraborty I, Sehgal R. A prospective randomized study comparing two techniques of perioperative blood conservation:
isovolemic hemodilution and hypervolemic hemodilution. Anest Analg 2002: 1154-61.
[*] Singbarti K, Schleinzer W, Singbarti G. Hypervolemic hemodilution: an alternative to acute normovolemic hemodilution?
A mathematical analysis. J Surg Res 1999; 86:206-12.
. Detta kan starkt ifrågasättas.

En uppenbar begränsning är att den preoperativt tillförda volymen inte kan bli lika stor som vid ANH då man samtidigt tappar av blod. Utspädningen, och därmed vinsten vid den operativa blödningen, blir då mindre. En annan begränsning är att en viss blodförlust, t ex 1 liter, resulterar i ett lägre slut-Hb än hos en patient som hålls normovolem. Detta eftersom patienten vid operationens början startar med ett lägre Hb. Om den inducerade hypervolemin upprätthålls genom operationen och man anser att samma lägsta acceptabla Hb ska gälla vid hypervolemi som vid normovolemi, uppstår den paradoxala situationen att den spädda patienten tål en mindre blödning innan transfusion måste startas.

Ytterligare en begränsning är att patienten måste tåla den ökade cirkulationsbelastning som kan bli följden av den ökade blodvolymen. Lyckligtvis leder ofta anestesin till att den venösa kärlbädden dilateras och ger plats för volymstillförseln. Att möta sympatikusblockaden vid spinalanestesins anslag med snabb och riklig infusion av en kolloidlösning, kan sägas leda till en form av hypervolemisk hemodilution. I den meningen är metoden vanlig hos oss, men annars används den inte i större utsträckning i Sverige

Det är möjligt att blödningen kan bli större hos en hypervolem patient om kapillärerna är välfyllda och kärlrika områden berörs av ingreppet. Dessutom kan hypervolemi framkalla ökat vätskeläckage från kapillärerna till det interstitiella rummet (Läs mer under fliken Vätska > Vad är det som är så spännande med glycocalyx?). Sammantaget kan inte hypervolemisk hemodilution rekommenderas som rutinmetod. Jämförelser behövs med vanlig intraoperativ hemodilution (se nedan) för att värdera om vinsten uppväger riskerna.

Hur förändras blodets sammansättning vid hemodilution?

En förutsättning för hemodilution är att den är normovolemisk (synonym: Isovolemisk), eller möjligen något hypervolemisk. Given mängd vätska skall ta (minst) lika stor plats i kärlbanan som den förlorade blodmängden. Vid kontrollerad peroperativ blödning ges vätskan parallellt med blödningen. Det innebär att det blod som förloras kommer att innehålla en växande andel blodersättningsmedel. När blödningen volymsmässigt uppgår till t ex halva blodvolymen, har därför mindre än hälften av blodets ursprungliga beståndsdelar förlorats eftersom en del av förlusten utgörs av nyss infunderad vätska. Sambandet åskådliggörs bäst med en s k spädningskurva, se figur 2.

Figur 2. Spädningskurva för normovolem hemodilution

Den horisontella axeln visar blödningsmängden i procent av individens normala blodvolym. Den vertikala axeln visar hur mycket som finns kvar av blodets beståndsdelar under förutsättning att den cirkulerande blodvolymen hållits konstant genom fortlöpande infusion parallellt med blödningen[*] Den klassiska spädningsekvationen gäller: Y = e^(-X) . De olika punkterna på kurvan har valts så att de överensstämmer med de ungefärliga tröskelvärdena för ersättning av respektive blodkomponenter (se vidare nedan).
Exempel: När blödningen uppgår till hälften av den beräknade blodvolymen, finns fortfarande cirka 60% av plasmaproteinerna kvar i blodbanan. Detta har föreslagits vara en lagom gräns för substitution med albuminlösning.

Hur mycket hemodilution tål man?

Hur långt hemodilutionen kan drivas beror helt på patientens aktuella tillstånd, ålder, komplicerande sjukdomar o.s.v. Den intresserade kan i nedanstående Läs mer-avsnitt få en uppfattning om hur hemodilution påverkas av olika faktorer. I kapitel 7 om ersättning av erytrocter återges kliniska erfarenheter av hemodilution till olika Hb-nivåer. Där finns också rekommendationer för när blod ska ges i samband med kirurgi.

Läs mer: Hur mycket hemodilution tål "friska frivilliga"?

Hur mycket hemodilution tål "friska frivilliga"?

Experimentell hemodilution till Hb 50 (EVF ≈15%) med albumin eller autolog plasma gjordes på 28 vakna försökspersoner och "friska" patienter mellan 19 och 69 år[*] Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia.
JAMA 1998; 279: 217-21.
. Två personer fick övergående ST-förändringar i EKG, men i övrigt sågs inget som kunde tyda på syrebrist - plasmalaktat var oförändrat och syreupptaget till och med ökade något. Liknande resultat har erhållits i djurförsök[*] Prys-Roberts C. The circulation in anaesthesia.
Blackwell Scientific publicationis, Oxford 1980. P.336.
.

Förutom rent kroppsliga förändringar har man även försökt utvärdera hjärnans funktioner. Åtta unga, friska försökspersoner som utsatts för hemodilution till Hb 70, 60 och 50 g/l fick skatta sin "energy level" med hjälp av en VAS-skala där noll motsvarade "Extremt utmattad" och 10 "Normal energi"[*] Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, et al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans.
Anesthesiology 2000; 92: 1646-52.
. Genomsnittligt sjönk värdena från drygt 9 till knappt 3 när Hb nådde 51 g/l. Efter återtransfusion var de normala igen morgonen därpå[*] Toy P, Feiner J, Viele MK, Watson J, Yeap H, Weiskopf RB. Fatigue during acute isovolemic anemia in healthy, resting humans.
Transfusion 2000; 40: 457-60.
.

Samma forskargrupp har med samma metod undersökt nio friska försökspersoner med avseende på verbalt minne och standardiserade neuropsykiatriska test[*] Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, et al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans.
Anesthesiology 2000; 92: 1646-52.
. Inga förändringar sågs vid Hb 70 g/l, men vid Hb 60 försämrades resultatet av ett reaktionstidstest och vid Hb 50 försämrades minnesfunktionerna. Även i denna studie var förändringarna reversibla när blodet återtransfunderades. Minnespåverkan kunde också reverseras genom syrgasandning, medan skattningen av "energy level" inte kunde normaliseras förrän blodet gavs tillbaka[*] Weiskopf RB, Feiner J, Hopf HW,et al. Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate induced by acute severe isovolemic anemia.
Anesthesiology 2002 Apr;96(4):871-7.
.

Författarna hävdar att resultaten av deras studier visar att Hb 70 g/l är en adekvat nivå hos friska personer. Det bör dock observeras att försöken är gjorda när personerna befinner sig i vila, och observationstiden är ganska kort - mindre än ett dygn.

Läs mer: Erfarenheter av hemodilution på Jehovas vittnen?

Erfarenheter av hemodilution på Jehovas vittnen

Kunskapen om hemodilution har ökat väsentligt genom att studera de som av olika skäl vägrar blodtransfusion, framför allt Jehovas vittnen. Bland dessa hittar vi de lägsta Hb-värden som rapporterats för överlevande patienter. Rekordet lär vara Hb 14 g/l (EVF 4%) hos en 37-årig kvinna med placenta previa[*] Brimacombe J, Skippen P, Talbutt P. Acute anaemia to a haemoglobin of 14 g/l with survival.
Anaesthesia and Intensive care, 1991; 19: 581-3.
. Det finns också litteraturbeskrivningar av patienter med gastrointestinal blödning som överlevt Hb 18[*] Howell PJ; Bamber PA. Severe acute anaemia in a Jehovah’s Witness. Survival without blood transfusion.
Anaesthesia, 1987 Jan, 42:1, 44-8.
och 22[*] Nearman HS, Eckhauser ML. Postoperative management of a severely anemic Jehovah’s Witness.
Crit Care Med 1983;11:142 - 3.
g/l. På Östersunds sjukhus vårdades en 80-årig kvinna som överlevde operation av ventrikelulcus med Hb 39 g/l. Hennes hjärtminutvolym postoperativt uppmättes till 11 l/minut trots kraftigt sederat tillstånd och oxygenextraktionen var då 64%[*] Zetterström H. Egen observation, ej publicerad. Volymssubstitution gavs med dextran till adekvata fyllnadstryck. Mätningar gjordes med lungartärkateter. .

I en litteraturöversikt omfattande 61 rapporter med tillsammans över 4 700 patienter, hittades 54 studier på Jehovas vittnen (134 st), som alla hade Hb ≤ 80 g/l[*] Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses.
Transfusion 1994; 34: 396-401.
. Av dessa var det 23 som avled pga anemi och alla dessa hade Hb <50. Men det fanns också 27 pat som överlevde Hb-värden under 50 g/l. Ingen patient med Hb över 50 g/l ansågs ha dött av anemi.

I en retrospektiv undersökning studerades 300 patienter som nekade transfusion av religiösa skäl och hade postoperativt Hb under 80 g/l. Alla som hade Hb mellan 71 och 80 g/l överlevde. Drygt en tredjedel av de som hade Hb under 50 g/l avled. När man justerat för ålder och komplicerande sjukdomar/tillstånd visade det sig att risken att dö ökade 2,5 gånger för varje 10 g/l minskning i postoperativt Hb under 80 g/l[*]Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortallity and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion.
Transfusion 2002;42:812-8
.


(Läs mer i Kapitel 10: Hur resonerar Jehovas vittnen?)

Läs mer: Erfarenheter av hemodilution på barn?

Erfarenheter av hemodilution på barn

Scoliosoperationer på barn är kända för att vara förenade med stor blödning. I en studie på 8 i övrigt friska barn gjordes preoperativ akut normovolem hemodilution (ANH) med albumin 5% till Hb 30 (EVF ≈9). De fick konventionell anestesi men andades ren syrgas. Oxygenextraktionen ökade till 44% men någon anmärkningsvärd laktatstegring sågs inte[*] Fontana JL; Welborn L; Mongan PD; Sturm P; Martin G; BÙnger R. Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution.
Anesth Analg, 1995 Feb, 80:2, 219-25.
.

ANH med Ringerlaktat till Hb 50 g/l finns rapporterat i en studie på 25 barn som genomgick tumörkirurgi[*] Schaller RT, Schaller J, Morgan A, Furman EB. Hemodilution anesthesia: A valuable aid to major cancer surgery in children.
Am J Surg 1983; 146: 79-84.
. Hälften av barnen var under 3 år. Operationen gjordes i 32° hypotermi och alla utom de fyra barn som tillhörde Jehovas Vittnen, fick postoperativt blod till Hb 100 g/l. Alla klarade hemodilutionen bra utom en som fick lungödem postoperativt, men överlevde.

Två studier, där barnen inte varit utsatta för hemodilution men hade lågt Hb av andra skäl, talar för att även barn tolererar måttllig anemi bra:

Läs mer: Erfarenheter av hemodilution på äldre?

Erfarenheter av hemodilution på äldre

I en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie på 120 patienter över 65 års ålder som opererades för höftfraktur, fick hälften transfusion om Hb gick under 100 g/l och de andra vid Hb under 80 g/l[*]Halm EA, Wang JJ, Bockvar K et al. Effect of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture.
Transfusion 2003;443:1358-65
. Den restriktivt transfunderade gruppen hade signifikant fler hjärtkomplikationer och signifikant högre 30-dagarsmortalitet. Tyvärr råkade grupperna inte bli helt jämförbara vid lottningen men författarna manar ändå till försiktghet vid tillämpning av restriktiv transfusionspolicy till patienter med höftfraktur.

I en nyare, stor retrospektiv undersökning har man kunnat visa att såväl anemi som polycytemi preoperativt är förenade med en ökad morbiditet och mortalitet hos äldre som genomgår (icke hjärt-)kirurgi[*] Wu WC, Schifftner TL, Henderson WG, Eaton CB, et al. Preoperative hematocrit levels and
postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery.
JAMA 2007;297:2481 - 8.
. Ett direkt orsakssamband har dock inte kunnat bevisas. I en senare studie av samma grupp har man retrospektivt analyserat 30-dagarsmortalitet hos ett mycket stort antal patienter över 65 år ålder som genomgått (icke hjärt-)kirurgi[*] Wu WC, Smith TS, Henderson WG, Eaton CB, et al. Operative blood loss, blood transfusion, and 30-day mortality in older patients after major noncardiac surgery
Ann Surg 2010;252:11-7.
. Man fann att transfusion var associerad med lägre mortalitetsrisk om preop. EVF var under 24% (motsv. Hb ca 82 g/l). Vid preop. EVF över 30% (motsv. Hb ca 102 g/l) var mortalitetsrisken efter transfusion lägre för de som blödde mer än 500 ml, men högre för de som blödde lite (<500 ml). Resultaten kan alltså tolkas som att hemodilution inte bör drivas längre än till Hb cirka 80 g/l hos äldre, samt att återhållsamhet är tillrådlig vid preoperativt Hb över 100 g/l om inte blödningen är stor[*]Carson JL, Kim S. Intraoperative transfusion in older patients with low preoperative haematocrit levels and substantial blood loss during major non-cardiac surgery is associated with lower 30-day postoperative mortality. Evid Based Med. 2010 Dec; 15(6):185-6..

En stor, prospektiv randomiserad studie var särskilt inriktad på höftoperation av patienter äldre än 50 år som alla hade antingen riskfaktorer för, eller konstaterad hjärt-kärlsjukdom. Det visade sig att de som fick blod antingen vid symtom på anemi eller vid ett Hb-värde under 80 g/l, klarade sig lika bra som den grupp som hade Hb 100 g/l som transfusionstrigger[*]Carson JL et al; FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011;365:2453-62. .

Sammanfattningsvis kan sägas att transfusioner som höjer Hb över 100 g/l saknar vetenskapligt stöd och orsakar sannolikt mer skada än nytta. Mycket talar för att en transfusionsgräns på Hb 80 g/l är lämplig för äldre, men att man vid symtom kan behöva ge blod tidigare.

Läs mer: Hur påverkas hemodilution av anestesi?

Hur påverkas hemodilution av anestesi?

De flesta anestesimedel har en kardiodepressiv effekt och dämpning av autonoma reflexer är närmast regel under anestesi. Man skulle därför kunna befara att försvaret mot lågt Hb avsevärt försämras. Med en väl genomförd anestesi och upprätthållande av normovolemi behöver det inte alls vara så. Det beror på att ökningen i hjärtminutvolym till stor del är ett "passivt" fenomen, liksom den ökade oxygenextraktionen. (Läs mer i kapitel 3: Fysiologiskt svar på akut blödning och anemi).

Vid jämförelser mellan hemodilution på vakna och sövda personer framkommer en skillnad - ökningen i hjärtminutvolym är större hos vakna[*]Ickx BE, Rigolet M, Van der Linden PJ. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia.
Effects of anesthesia. Anesthesiology 2000; 93: 1011- 6.
. Det beror på att de inte bara ökar slagvolymen utan också hjärtfrekvensen. Hos sövda individer ligger frekvensen tämligen konstant så länge blodvolymen hålls normal. Det kan betyda att oxygenextraktionen måste öka mer hos sövda patienter för att syretransporten till vävnaderna ska bli densamma som hos vakna. Det är dock inte säkert att det behövs eftersom narkos också sänker metabolismen och därmed syrebehovet. Både experimentella och kliniska undersökningar ger stöd för att hemodilution till Hb-värden omkring 50 - 60 g/l tolereras väl av ett friskt hjärta även under narkos.

Läs mer: Hur påverkas hemodilution av hjärtkärlsjukdom UNS?

Hur påverkas hemodilution av hjärt-kärlsjukdom?

Det är viktigt att inse att oxygenreserven är minskad vid hemodilution eftersom Hb-värdet och därmed syrgasinnehållet är lägre. Sjukdomar som gör kärlen stelare försämrar deras förmåga att dilateras och släppa fram blod till hypoxiska områden. Föreligger också stenoser, t. ex. pga ateroskleros, försämras situationen ytterligare.

Ett åldrat eller sjukt hjärta har svårare att försvara sig mot anemi, särskilt om Hb sjunker snabbt[*] Goodnough LT, Bach RG. Anemia, transfusion and mortality. Editorial.
N Engl J Med 2001; 345: 1272-74.
. Orsaken är att myokardiet kan vara styvare pga hypertrofi eller bindvävsomvandling och vid inkompensation kan det dessutom vara uttänjt. För att slagvolymen skall kunna ökas utan pulsstegring fordras ett eftergivligt myocard som kan öka den enddiastoliska volymen när blodet strömmar till. Ett stelt hjärtat svarar därför sämre på det ökade återflödet vid hemodilution. Den avlastning av hjärtarbetet som viskositetsminskningen vid hemodilution framkallar är kanske den viktigaste försvarsmekanismen hos dessa patienter.

En grupp av sjukhus i Kanada har gjort flera uppmärksammade undersökningar av prognosen hos intensivvårdspatienter med avseende på olika Hb-värden. I en stor kombinerad retro- och prospektiv kohortstudie av 4 470 intensivvårdspatienter publicerad 1997[*] Hebert PC, Wells G, Tweeddale M, et al. Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients? Transfusion requirements in critical care (TRICC) investigaors and the Canadian critical care trials group.
Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1618-23.
, fann man en icke signifikant trend till ökad mortalitet hos hjärtsjuka patienter när Hb var lägre än 95 g/l och transfusion av 1 - 6 enh blod var då associerad med högre överlevnad.

Två år senare publicerade samma forskare en prospektiv undersökning, den s k TRICC-studien, på 832 IVA-patienter varav drygt var fjärde hade hjärtsjukdom[*] Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.
N Engl J Med 1999; 340: 409-17.
. De randomiserades till antingen en liberal eller en restriktiv transfusionsstrategi. De förra gavs blod när Hb gick under 100 g/l och de senare när Hb understeg 70 g/l. Det visade sig att sjukhusmortaliteten var signifikant lägre för den senare gruppen där målblodvärdet låg mellan 70 och 90 g/l. Dessa patienter hade också lägre incidens av postoperativ hjärtinfarkt och lungödem. Resultatet för patienter med känd hjärtsjukdom var inte sämre än för andra i den grupp där man varit sparsam med blodet. Författarnas slutsats var att intensivvårdspatienter bör få transfusion när Hb sjunker under 70 och Hb bör hållas mellan 70 och 90 g/l. Tvärtemot vad som framkom i den tidigare studien tycktes detta gälla också vid koronarsjukdom, även om stor försiktighet rekommenderas hos pat med akut infakt och instabil angina. Se kapitel 7 > Vilka patientgrupper/sjukdomstillstånd kan behöva transfusion vid högre Hb än 80 g/l? TRICC-studien har ifrågasatts på flera punkter, se Kapitel 7 > Läs mer: Varför kan TRICC-studiens värde ifrågasättas?

Den senaste rapporten i samma serie publicerades 2001[*] Hebert PC,Yetsir E, Martin C, et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases?
Crit Care Med 2001; 29: 227 -34.
. Man har där plockat ut 357 intensivvårdspatienter med Hb under 90 g/l inom 3 dygn från ankomsten till IVA, som även hade ischemisk hjärtsjkd, rytmrubbning, hjärtstillestånd, okontrollerad HT eller var hjärt-kärl-opererade. 87% av patienterna hade kontrollerad ventilation och den totala 60-dagars-mortaliteten var 27%, dvs de var svårt sjuka även om alla var hemodynamiskt stabila när de inkluderades i studien. Medelvärdet för B-Hb blev 85 g/l i gruppen med restriktiv blodtillförsel och 103 g/l hos de med liberal transfusinsstrategi. Det visade sig att 60-dagarsmortalitet och incidens av multiorgansvikt inte skilde sig mellan grupperna. Man fann dock en icke signifikant tendens till högre mortalitet hos de som hade säkerställd akut koronarsjukdom eller annan svår hjärtkärlsjukdom.

Läs mer: Vad betyder Hb-värdet för vårdtid, postoperativ mobilisering och livskvalitet?

Vad betyder Hb-värdet för vårdtid, välbefinnande och tillfrisknande?

Vårdtid

Eftersom flera undersökningar tyder på att förvånansvärt låga Hb-värden kan tolereras utan att det inverkar på mortaliteten, är det rimligt att fråga sig om det ändå inte finns någon påverkan på vårdtid och subjektivt välbefinnande. De flesta som undersökt detta har inte kunnat finna något sådant samband[*] Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS et al. Comparison of two transfusion strategies after elective operations for myocardial revascularization.
J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 307-14.
[*] Bush RL, Pevec WC, Holcroft JW. A prospective, randomized trial limiting perioperative red blood cell transfusions in vascular patients.
Am J Surg 1997; 174: 143-8.
[*] Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, et al. Lowering the hemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome.
Transfusion 1999; 39: 1070-7.
och inte heller mellan B-Hb och vårdtid.

Funktionellt status, Mobilisering

Flera studier på höftopererade patienter har (som väntat) visat att postoperativa Hb-nivån är en stark, oberoende faktor för försämrad gångförmåga efter operation [*]Lawrence VA, Silverstein JH, Cornell JE, Pederson T, Noveck H, Carson JL. Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair.
Transfusion 2003;43:1717-22
[*]Foss NB, Kristensen MT, Kehlet H. Anemia impedes functional mobility after hip fracture surgery.
Age Ageing 2008;37:173-8
. Trots detta visar prospektiva, randomiserad studier att blodtransfusion inte gör någon skillnad[*]Foss NB et al. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion 2009; 49: 227-34. Hb-värdets betydelse för funktionell återhämtning efter höftfraktur hos patienter med kardiovaskulär sjukkdom/riskfaktorer (ASA-grupp 3 i snitt) undersöktes i en mycket stor studie ("FOCUS trial") [*]Carson JL et al. FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 2011; 365: 2453-62. Det visade sig att varken mortalitet, komplikationer eller förmåga att gå utan mänskligt stöd skilde sig mellan de som fick transfusion vid Hb till 100 jämfört med de som fick det vid 80 g/l, förutsatt att de som uppvisade symtom på anemi fick blod oberoende av grupptillhörighet.

Livskvalitet

Sambandet mellan Hb och livskvalitet har utvärderats hos cancerpatienter. I en studie fann man att de som hade Hb över 120 g/l upplevde mindre trötthet, bättre fysiskt välmående, bättre funktionsgrad samt högre livskvalitet än de med lägre Hb[*] Cella D. The functional assessment of cancer therapy-anemia (FACT-An) scale: A new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue.
Seminars in Hematology 1997; 34 Suppl 2: 13-19.
. Det finns emellertid också undersökningar som rapporterar ökat välbefinnande och livskvalitet hos cancerpatienter när Hb-värdet höjs med hjälp av rekombinant erythropoietin[*] Demetri GD, Kris M, Wade J, et al. Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa in independent of disease response or tumor type:
Results from a prospective community oncology study.
J Clin Oncology 1998; 16: 3412-25.
[*] Glasy J, Bukowski R, Steinberg D, et al. Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice.
J Clin Oncology 1997; 15: 1218-1234.
. Liknande resultat har erhållits vid behandling av anemi vid avancerad njursjukdom[*] Laupacis A, Wong C, Churchill D. The use of generic and speicific quality-of-life measures in hemodialysis patients treated with erythopoietin.
The Canadian erythropoietin study group. Control Clin Trials 1991; 12: 168S-179S.
[*] Sobh MA, el Tantawy AE, Said E, et al. Effect of treatment of anaemia with erythopoietin on neuromuscular function in patients on long-term haemodialysis.
Scand J Urol Nephrol 1992; 26: 65-9.
. Det behöver dock inte innebära att man kan förbättra situationen med transfusion.

När skall hemodilution användas?

Hemodilution bör vara regel vid blodförluster i samband med operation och intensivvård när det inte är kontraindicerat. Man ska dock vara medveten om att man genom därigenom avsiktligt framkallar ett i princip sjukligt tillstånd - anemi. För detta krävs kunskaper och en god standard på operationssjukvården.

Läs mer: Vilka förutsättningar krävs för hemodilution?

Vilka förutsättningar krävs för hemodilution?

Följande punkter måste kunna uppfyllas om hemodilution ska användas:

• All personal måste ha kunskap om risker och kunna känna igen och vidta åtgärder mot hypoxi

• Hypovolemi ska undvikas. Adekvat blodvolym är den viktigaste förutsättningen för en god oxygentransport

• Möjligheter till adekvat övervakning måste finnas. SpO2 skall mätas per- och postoperativt. Hos riskpatienter och alltid vid låga Hb-nivåer bör EKG med bröstavledningar (avledning V5 viktigast) registreras och invasiv blodtrycksmätning övervägas. B-Hb skall kunna analyseras ofta och helst nära patienten.

• Syrgastillägg ges under den postoperativa återhämtningen om SpO2 <94 %. Målvärde: 94 - 98 % utom för patienter med risk för andningssvikt pga koldioxidretention, som bör ha målvärde 88 - 92 % [*]O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. Guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl VI: vi1 - vi68. .

Angående kontraindikationer, se: När är hemodilution kontraindicerad?

När är hemodilution kontraindicerad?

Absolut kontraindikation mot hemodilution föreligger när patienten har tecken på syrebrist och Hb-värdet samtidigt är lågt.

Om syreförsörjningen till ett eller flera vitala organ är hotad måste vinsten med hemodilution noga vägas mot de ökade riskerna. Ligger B-Hb inom referensområdet kan en mindre sänkning vara acceptabel. Vid uttalad anemi bör Hb hos en högriskpatient sannolikt inte sänkas ytterligare. Det gäller t ex vid följande sjukdomar och tillstånd[*] Ickx BE, Rigolet M, Van der Linden PJ. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia. Effects of anesthesia.
Anesthesiology 2000; 93: 1011 - 6.
där fortsatt forskning med riktade, prospektiva, randomiserade studier behövs:

•  Allvarlig koronarsjukdom med invalidiserande eller instabil angina pectoris eller flera genomgånga infarkter
•  hjärtsvikt med uttalad funktionsnedsättning (grad III och IV enl. NYHA) som försvårar den ökning i cardiac output som krävs vid hemodilution
•  ökat intrakraniellt tryck och andra tillstånd med manifest eller hotande cerebral ischemi
•  otillfredsställande behandlad eller outredd hypertension av allvarlig grad
•  signifikant respiratorisk sjukdom (PaO2 < 8 kPa vid luftandning)
•  diabetes mellitus med multikomplikationer och otillfredsställande behandlingsläge
•  akut infektion med tecken på manifest eller hotande sepsis (SIRS)[*] Systemic Inflammatory Response Syndrome
Ett reaktionssätt som förekommer vid sepsis och karakteriseras av minst två av följande kriterier:
Temp <36 eller >38. Puls >90. Andningsfrekvens >20 eller PaCO2 <4,3. LPK <4 eller >12 eller >10% omogna former
Källa: Information från Läkemedelsverket 2004:1.

•  blödnings- eller koagulationsrubbning.

Beslut om lägsta acceptabla B-Hb vid operation på högriskpatienter bör tas av erfaren läkare. Blodersättning ska ske under noggrann övervakning. Det innebär förutom pulsoximetri: kapnografi, EKG med bröstavledning 5 och helst invasiv blodtrycksmätning. Transesofageal ekokardiografi (TEE) eller esofagusdoppler kan vara bra komplement. Lungartärkateter, PICCO eller motsvarande kan övervägas.

Om hemodilution är kontraindicerad kan i enstaka fall preoperativ transfusion krävas.

Läs mer: Hur känner man igen hjärtsvikt?

Hur känner man igen hjärtsvikt?

• Sinustakykardi utan annan förklaring
• minskat pulstryck (pga minskad slagvolym och ev. höjd perifer resistans)
• lösa rassel över lungfälten och ev. galopprytm vid auskultation
• utspända halsvener och CVP-stegring
• försämrad syresättning trots höjd inandad oxygenhalt (SpO2 sänkt; ev. cyanos)
• karakteristiska förändringar vid ekokardiografi och lungröntgen
• lungödem i svåra fall

Symmetriska benödem och nattlig dyspne är vanliga tecken på kronisk hjärtsvikt. I svåra fall kan hydrotorax och leverförstoring tillkomma.

Om patienten fortsätter blöda efter att gränsen för hemodilution är uppnådd övergår man till blodkomponentterapi.

Vad innebär blodkomponentterapi?

Blodkomponentterapi är det moderna alternativet till att ge helblod. Det innebär att blodets huvudbeståndsdelar ersätts var för sig och i den utsträckning de verkligen behövs. En av pionjärerna på detta område var Lundsgaard-Hansen som på 1980-talet föreslog vilka grader av utspädning som kan tolereras innan de olika beståndsdelarna i blodet behöver tillföras[*] Lundsgaard-Hansen P,Pappova E. Component therapy of surgical hemorrhage: Red cells, plasma substitutes and albumin.
Annals of Clinical Research 1981: 13 (Suppl 33): 26-38.
. De flesta av de gränser som används i denna text stämmer väl överens med hans principer och ligger till grund för i vilken ordning olika komponeneter skall ersättas vid en gradvis tilltagande, större blödning[*] Lundsgaard-Hansen P. Treatment of acute blood loss.
Vox Sang 1992; 63: 241-46.
. Idag ges färsktappat helblod bara undantagsvis på speciella indikationer och bankblod i form av helblod finns knappt i Sverige annat än i samband med autotransfusion.

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 18
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se