7 Ersättning av erytrocyter

Untitled Document Idag ges färsktappat helblod bara undantagsvis på speciella indikationer och bankblod i form av helblod framställs inte rutinmässigt i Sverige utan endast i undantagsfall, t.ex. i samband med autotransfusion. Sverige var internationellt sett tidigt ute med att gå över till erytrocytkoncentrat och numera ges cirka en halv miljon enheter per år i vårt land (2013 användes 456 377 enheter).

Läs mer: Varför gick man ifrån användning av helblod?

Varför gick man ifrån användning av helblod?

När erytrocytkoncentrat började tillverkas i större skala på 1960- 1970-talet var det i början ett ganska svårsålt koncept. Det berodde inte bara på att det ursprungliga, ospädda koncentratet var trögtflytande och besvärligt att ge pga sitt höga hematokrit. Man var också skeptisk till att beröva mottagaren plasman. Det tog flera decennier innan rutinmässigt bruk av helblod försvann helt i Sverige. Argumenten som segrade var:

1. De flesta blödande patienter behövde i första hand erytrocyter och kunde undvara plasman. Den behövdes i stället för framställning av koagulationsfaktorer och andra produkter
2. De röda blodkropparna befanns må bättre av att lagras åtskilda från leukocyter och trombocyter. Till exempel minskade tendensen att klumpa ihop sig och bilda mikroaggregat
3. Transfusionsreaktioner som förr var vanliga blev sällsynta när antalet vita blodkroppar i blodpåsen minskade. Flera allvarliga transfusionskomplikationer har kunnat knytas just till leukocyterna

En påse erytrocytkoncentrat ("E-konc" eller Sagman-blod) har volymen 210 - 300 ml och innehåller röda blodkroppar motsvarande cirka en halv liter blod, d.v.s cirka 150 - 200 ml. Efter tappning och blandning med citratlösning centrifugeras blodet och det mesta av plasma, vita blodkroppar och trombocyter avlägsnas. Mindre än 20 ml plasma blir kvar. I regel filtreras också blodet rutinmässigt för att ytterligare minska mängden kvarvarande vita blodkroppar. Under år 2009 leucocytfriades ca 83 % av det totala antalet transfunderade erytrocytenheter (<1x106 leukocyter per enhet). Blodkroppsgröten som blir kvar späds med 100 ml Sagman-lösning (Saline-Adenine-Glucose-MANnitol), dels för att möjliggöra snabbare transfusion [*]Högman CF, Hedlund K, Zetterström H. Clinical usefulness of red cells preserved in protein-poor mediums. <br /> N engl J Med 1978;299:1377-82., dels för att minska aggregation av erytrocyterna och ge dem näring under lagringen. Den skall ske i temperaturer mellan 2 - 6 °C och får pågå högst 6 veckor. Transfusionen skall påbörjas inom 30 minuter efter uttagning ur kylskåp och skall avslutas inom 4 timmar. En enhet e-konc kan förväntas höja Hb-värdet cirka 10 g/l. (Gäller vuxen med Hb cirka 100 före transfusion).

Priset för en enhet filtrerat erytrocytkoncentrat är 900 - 1 000 kr (2008) ur sjukhusets perspektiv. Om man beräknar samhällets totala kostnader som även inkluderar kostnaderna för givaren (inkomstbortfall, resor m m), lagring, transfundering och komplikationer, så landar summan på drygt 3 000 kronor [*]Glenngård AH, Persson U. En blodtransfusion i Sverige - så mycket kostar den samhället. <br />Läkartidningen 2006;103(38): 2752-56 per enhet erytrocytkoncentrat för en genomsnittlig kirurgpatient. I Sverige, till skillnad från stora delar av världen, är det i regel inget problem att få tag på blod och heller inte att ge det - konsten är att veta när man ska transfundera.

Läs mer: Leukocytreducering - leukodepletion

Leukodepletion - borttagande av vita blodkroppar

Redan på 1970-talet kunde man visa att njurtransplanterade patienter som fått blodtransfusion hade mindre risk för avstötningsreaktioner [*]Opelz G, Sengar DPS, Mickey MR, Terasali PI. Effect of blood transfusion on subsequent kidney transplants. <br />Transplant Proc 1973;5:253-9. Orsaken var att mottagarens immunförsvar dämpades under viss tid efter en allogen transfusion. Denna immunmodulerande effekt har kunnat knytas till de transfunderade leukocyterna. (Läs mer om Immunmodulation i kapitel 2). Hur många vita blodkroppar som finns i en enhet blod är helt beroende på vilka rutiner blodcentralen tillämpar.

Blodprodukt                Antal leukocyter per blodenhet x 10^6
Helblod                       2000 - 3000
E-konc med buffy        500 - 800
   coat avlägsnad
Filtrerat e-konc           0,05

S k helblod har inte framställts i större skala i Sverige på decennier men används fortfarande i vissa länder. Vid beredning av erytrocytkoncentrat har man i vårt land sedan många år avlägsnat lättcellsskiktet ("buffy coat") - ett skikt som uppstår i blodpåsen efter centrifugering och som innehåller en stor andel av givarens leukocyter och trombocyter. Det gjordes ursprungligen för att förbättra hållbarhet och kvalitet men sannolikt har det också i någon mån minskat immunmodulationen hos mottagarna. Den har nämligen visats vara proportionell mot antalet överförda leukocyter. För att helt komma ifrån problemet behövs en reduktion till under 1 x 10^6 leukocyter per enhet och det uppnås med filtrering (erytrocytkonc och trombocytkonc) eller extra centrifugering (plasma) [*]Stella Larsson, Transfusionsmedicin, Huddinge universitetssjukhus. <br /> Föredrag vid Karolinska sjukhusets temadag ”Kirurgi utan blod” 2000-11-08. Filtreringen kan antingen göras generellt vid preparering av nytappat blod eller vid själva transfusionen.

Leukocytfiltrering minskar följande risker med transfusion:

• ökad infektionskänslighet och tumörspridning pga nedreglering av det cellulära immunförsvaret
• HLA-immunisering ledande till febrila transfusionsreaktioner och refraktäritet mot trombocyttransfusion [*]Sirchia G, RebullaP. Evidence-based medicine: the case for white cell reduction. <br />Transfusion 1997;37:543-9
• smittöverföring via leukocytöverförda virus (CMV, HIV m fl) och prioner (vCJD, den nya varianten av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom)

På grund av ovanstående risker skall leukocytfiltrerat blod användas i följande fall enligt Svenska riktlinjer för leukocytfiltrering, RBS 1995:

• Gravida
• Barn <3 år, ffr allt prematurer
• Kroniskt transfusionsbehov
• Upprepade transfusionsreaktioner
• Immundefekt (ex HIV). Risk för GVHD
• Organdonatorer
• Stamcellstransplantation / Organtransplantation
• Utbytestransfusion på nyfödda
• Intrauterin transfusion

För att undvika att någon patient av misstag får ofiltrerat blod görs på många blodcentraler rutinmässig filtrering. En fördel med generell leukodepletion är att man slipper de blodtrycksfall som i enstaka fall kan förekomma i samband med bedside-filtrering. De tros bero på att filtreringen skapar negativa laddningar som kan påverka kallikrein-systemet. Effekten försvinner på cirka en timme. Om filtreringen görs på blodcentralen uppstår inga sådana problem. Enda nackdelen är en ökad kostnad, åtminstone på kort sikt. Kanske lönar det sig i längden.

Nyttan med generell leukocytborttagning har studerats i flera stora studier utan att man kunnat dra entydiga slutsatser [*]Blajchman MA. The clinical benefits of the leukoreduction of blood products. <br />Trauma 2006; 60 (6 suppl):S83-90. [*]Blumberg N, Heal JM, Cowles JW, et al. Leucocyte-reduced transfusions in cardiac surgery - <br />results of an implementation trial. Am J Clin Pathol 2002;118:376-81.. Indicierna för positiva effekter är dock så starka att fler och fler länder går in för att avlägsna leukocyterna i allt bankblod.

 

Vad händer med blodet i kylskåpet?

Även i kylskåp pågår en viss metabolism och pH sjunker under lagringen. Kaliumhalten stiger eftersom kalium läcker ut ur erytrocyterna medan natrium läcker in. Risken för hyperkalemi vid massiv transfusion är dock försumbar. Efter tre veckors lagring svullnar erytrocyterna [*]Orlov D, Karkouti K. The pathophysiology and consequences of red blood cell storage (Review article). Anaesthesia 2015;70 (Suppl. 1): 29–37. De är normalt mycket formbara men blir stelare ju längre tid blodet lagras - en delvis reversibel process. Det gör det svårare för dem att ta sig fram genom trånga kapillärer. Därför kan vi inte förvänta att det nutritiva blodflödet i mikrocirkulationen förbättras så mycket som man skulle kunna tro. Transfusionens effekt på blodtrycket är mer påtaglig.

Vid lagring sjunker 2,3-DPG-halten i blodkropparna vilket vänsterförskjuter hemoglobinets dissociationskurva för syrgas. Transfunderade blodkroppar har därför svårare än normalt att lämna av syret till vävnaderna. Effekten blir mer uttalad ju längre blodet lagras, men är delvis reversibel inom något dygn [*]Hébert PC, Hu LQ, Biro GP. Review of physiologic mechanisms in response to anemia. <br />Can Med Assoc J 1997; 156(11 suppl): S27-40. Om blodet lagrats i sex veckor är det mesta 2,3-DPG inaktiverat men cirka hälften av aktiviteten återhämtas inom 24 timmar [*]Beutler E, Wood L. The in vivo regeneration of red cell 2,3 diphosphoglyceric acid (DPG) after transfusion of stored blood. J Lab Clin Med 1969;74:300 – 304 och 95% inom 3 dygn [*]Heaton A, Keegan T, Holme S. In vivo regeneration of red cell 2,3- diphosphoglycerate following transfusion of DPG-depleted AS-1, AS-3 and CPDA-1 red cells. Br J Haematol 1989;71:131–6 efter transfusionen.

Sammantaget kan dessa förändringar leda till att syretransporten - men inte syreupptaget - ökar efter transfusion [*]Marik PE, Sibald WJ. Effects of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. <br />JAMA 1993;269:3024 - 9.. Det finns till och med mätningar som visat en försämrad syresättning efter transfusion av blod som var mer än två veckor gammalt [*]Conrad SA, Diedrich KA, Hebert CA, Romero MD. Effect of red cell transfusion on oxygen consumption following fluid resusciation in septic chock. <br /> Circ shock 1990;31:419-29. Såväl morbiditets- som mortalitetsökning har rapporterats med blod som lagrats länge [*]Offner PJ, Moore EE, Biffl WL, Johnson JL, Silliman CC. Increased rate of infection associated with transfusion of old blood after severe injury. <br /> Arch Surg 2002; 137:711–6; discussion 716–7 [*]Zallen G, Offner PJ, Moore EE, et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. <br /> Am J Surg 1999; 178:570–2 [*]Koch CG, Li L, Sessler DI, et al. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery. <br />N Engl J Med 2008; 358:1229–39.. Det bankblod som användes i vissa av dessa studier var dock av sämre kvalitet än det vi nu använder [*]Betydligt högre innehåll av vita blodkroppar vilka försämrar erytrocyternas egenskaper men det är oklart hur mycket detta betyder [*]Ho J, Sibbald WJ, Chin-Yee IH. Effects of storage on efficacy of red cell transfusion: when is it not safe? <br />Crit Care Med 2003; 31:S687–97. Det finns också en undersökning som talar för att blod som lagrats mer än tre veckor kan återställa otillräcklig syreförsörjning lika bra som färsktappat blod [*]Weiskopf RB, Feiner J, Hopf H, et al. Fresh blood and age stored blood are equally <br />efficacious in immediately reversing anemia-induced brain oxygenation deficits in humans <br />Anesthesiology 2006;104:911 - 20.. På grund av den osäkerhet som uppstått ur de motsägande rapporterna har det föreslagits att de svårast sjuka patienterna ska erhålla det färskaste blodet. I en metaanalys från 2010 fann man emellertid bristande stöd för att det blod som lagrats längst ökar morbiditet och mortalitet [*]Vamvakas EC. Meta-analysis of clinical studies of the purported deleterious effects of ‘old’ (versus ‘fresh’) red blood cells: are we at equipoise? Transfusion 2010;50:600 – 610. Detta bekräftades nyligen i en svensk retrospektiv studie omfattande 47 000 patienter där man konstaterade att blodets lagringstid inte tycktes spela någon roll för dödlighet eller allvarliga komplikationer under den första månaden efter hjärtoperation [*]Sartipy U, Holzmann MJ, Hjalgrim H, Edgren G. Red Blood Cell Concentrate Storage and Survival After Cardiac Surgery. JAMA 2015;314:1641-43I..

Sammanfattningsvis kan man konstatera att lagring av blod leder till ett flertal icke önskvärda förändringar som gör att man inte kan förvänta samma effekt av en transfusion som av motsvarande mängd eget, färskt blod skulle ge. De senaste studierna visar att det inte finns anledning ändra de europeiska riktlinjerna för handläggning vid svår perioperativ blödning (2013) där man rekommenderar principen "first-in, first-out", dvs det äldsta blodet används först [*]Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270 - 382.

Finns det en övertro på nyttan med transfusion?

Ja, i synnerhet bland allmänheten men även hos många inom professionen. Faktum är att det inte finns några randomiserade kliniska studier som bekräftar att blodtransfusion räddar liv när den ges till patienter med Hb-värde över 80 g/l. Däremot finns det flera som påvisar ett samband mellan transfusion ovan denna Hb-nivå och förhöjd mortalitet. Ytterst få undersökningar antyder positiva effekter av transfusion vid jämförelse med icke-transfusion, men de är retrospektiva och har inte lika högt bevisvärde som prospektiva, randomiserade studer.

Det finns ett flertal undersökningar som visar på ett samband mellan blodtransfusion och ökad risk för cancerrecidiv och postoperativa infektioner. Se Kapitel 3 > Läs mer: Immunologiska komplikationer.

Erfarenheter från u-länder och från icke ersatta blödningar hos Jehovas vittnen har lärt oss att blodtransfusion långt ifrån alltid har den livräddande effekt vi gärna vill tro att den har (Läs mer om detta i kapitel 5 under rubriken: Hur mycket hemodilution tål man?).

Traditioner spelar stor roll och transfusionspraxis varierar kraftigt mellan olika länder, även inom Norden. Det ges t ex 55% fler erytrocyttransfusioner per 1000 invånare i Danmark än i Norge, medan Sverige ligger mitt emellan [*]Berséus O, Norda R. Kartläggning av Sveriges blodförsörjning 2003. Örebro 2004. <br /> Finns på Socialstyrelsens hemsida: www.sos.se. Sådana skillnader bör leda till eftertanke. I väntan på klargörande forskning finns det all anledning att ha en kritisk inställning till transfusion i allmänhet [*]Blomqvist H, Sondell K. Intensivvårdspatienter behöver blodtransfusioner - med måtta. <br />Läkartidningen 2003;100:3307 - 10, samtidigt som vi inte underlåter att ge blod till dem som verkligen behöver det.

Finns det någon säker "transfusionstrigger"?

Blödningens storlek

Förr var det vanligt att man började ge blod när blödningen uppgick till t ex 20% av beräknad blodvolym d v s omkring en liter för en vuxen. Sådana regler leder lätt till helt onödiga transfusioner om utgångs-Hb är någorlunda normalt, och fördröjer en nödvändig transfusion om patienten redan från början var uttalat anemisk.

Läs mer: Varför är det viktigt att undvika onödiga transfusioner?

Varför är det viktigt att undvika onödiga transfusioner?

Såväl medicinska som etiska och ekonomiska skäl talar för att vi skall undvika att ge blod i onödan och det behövs därför klara och handfasta indikationer för transfusion. Läs mer om detta i kapitel 2: Varför restriktivitet med blodtransfusioner?"

"Det viktigaste är att inte skada"
/ Hippokrates, ca 460 - 370 f.Kr

Labprov

Om man skall välja ett enda labvärde brukar valet falla på B-Hb (eller hematokrit, Hct). Fördelen är att det kan mätas snabbt, enkelt och billigt med en patientnära, mobil apparat. Nackdelen är att Hb-koncentrationen ofta är missvisande som indikator för transfusionsbehovet. T.ex. är B-Hb taget vid ankomsten till sjukhuset opålitligt eftersom det ofta är osäkert hur länge blödningen pågått och därmed hur mycket blodbanan hunnit återfyllas av endogen eller tillförd vätska. Bestämning av S-laktat och/eller Base Excess i artärprov kan i tveksamma fall avslöja om metabolisk acidos föreligger. Normala värden talar emot att blödningen varit så allvarlig att den orsakat långvarig, generell hypoxi. I de Europeiska riktlinjerna förordas nu de senare proven framför Hb/Hct vid bedömning av graden av blodförlust och chock [*]Spahn DR, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76. I de senaste amerikanska riktlinjerna har man tonat ner användning av Hb-nivåer som transfusionstrigger och framhåller istället situationsanpassade och patofysiologiska faktorer (se nedan).

Det går inte att fastställa något visst Hb-värde som kan fungera som transfusionsgräns för alla patienter [*]Lundsgaard-Hansen P, Doran J E, Blauhut B. Is there a generally valid, minimum acceptable hemoglobin level? <br />Infusionstherapie 1989; 16: 167 - 75. Hb 100 g/l har sedan 1940-talet varit en ofta tillämpad praxis , men den anses numera förlegad.

Läs mer: Om det "magiska" Hb 100 och ABC-studien

ABC-studien

Redan år 1942 föreslog Adams och Lundy vid Mayokliniken att man vid kirurgi på högriskpatienter borde transfundera patienterna till Hb 100 g/l eller EVF 30%[*]Adams RC, Lundy JS. Anestesia in cases of poor risk: some suggestions for decreasing the risk.
Surg Gynecol Obstet 1942;74:1011-101.
. Förslaget fick ett makalöst genomslag trots att det inte var vetenskapligt förankrat i studier av utfallet. Det har t.o.m. kallats "The 10/30 rule" även om det ursprungligen inte presenterades som en regel (I USA mäts Hb i g/100 ml, därav siffran 10).

Att konceptet lever kvar ända in på 2000-talet framgår av den s.k. ABC-studien. I den studerades samtliga blodtransfusioner på 145 västeuropeiska intensivvårdsavdelningar under två veckor i november 1999. Det visade sig att den huvudsakliga avgörande faktorn för transfusion var just Hb-värdet. Det genomsnitttliga värdet före transfusion var 84 g/l. Patienter med ankomstvärden mellan 70 och 140 g/l konvergerade alla under fyra veckors observation mot samma värde, ja just det: 100 g/l [*]Vincent JL, Baron J-F, Reinhart K, et l. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. <br />JAMA 2002; 288: 1499-507.

Patofysiologisk transfusionstrigger

De flesta riktlinjer i litteraturen poängterar att beslut om transfusion inte ska fattas enbart utifrån labvärden utan också ta hänsyn till patientens status och situationen som sådan. I de nyligen uppdaterade amerikanska guidelines sägs att vid Hb i intervallet 60 – 100 g/l avgörs transfusionsbehovet av den pågående blödningens storlek, volymsbehov, tecken på organischemi och grad av kardiopulmonell reserv [*]American society of anesthesiologists (ASA). Practice Guidelines for Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 122:241-75. (Det tycks m.a.o. självklart att alla har behov under 60 och ingen över 100 g/l.)

Symtom och tecken förenliga med anemisk hypoxi bör användas som transfusionstrigger när de uppträder vid lågt Hb och inte bara är en följd av hypovolemi. Om blödning pågår och kan förväntas fortsätta, förstärks indikationen för transfusion vare sig det är lab- eller fysiologisk trigger som är orsaken. Exempel på symtom och tecken som kan bero på anemi:

  • Dyspné av oklar orsak
  • Bröstsmärta som tros vara kardiell

  • Nytillkomna eller accentuerade ST-/T-förändringar eller arytmi på kardioskop/EKG

  • Hyperdynamisk cirkulation, t ex oförklarlig takykardi, ökat pulstryck och systoliskt biljud över prekordiet

  • Hypotension av oklar orsak
  • Minskat syreinnehåll i centralt eller blandat venblod (SaO2 < 50 - 60%)
  • Mjölksyreacidos (Laktat > 2 mmol/l + metabolisk acidos)
  • Hjärtsvikt

Hur lågt B-Hb kan tolereras?

I kapitel 5 behandlas toleransen hos friska och hur den påverkas av ålder, olika sjukdomar och andra förhållanden (Se avsnittet "Hur mycket hemodilution tål man?").

En jättelik metaanalys gjord 2016 omfattade 31 studier och 12 587 patienter [*]Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Doree C, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10. Art. No.: CD002042. DOI: 10.1002/14651858.CD002042.pub4. Hälften fick transfusion vid Hb-nivån 70 – 80 g/l och de övriga vid nivån 80 – 90 g/l. Det fanns inget som talade för att den lägre tröskelnivån påverkade överlevnad eller sjuklighet efter 30 dagars uppföljning. Däremot minskade andelen patienter som fick blod med 43% när den lägre tröskeln tillämpades. Patientunderlaget var dock för litet för att kunna utesluta att den högre tröskeln hade varit gynnsammare för vissa undergrupper av patienter, t.ex. vid akut hjärtinfarkt och traumatisk hjärnskada. Sammantaget ger analysen mycket gott stöd för att transfusioner kan undvikas hos de flesta patienter med Hb över 80 g/l.

Konsekvenser vid olika Hb-nivåer (vid normal blodvolym) kan i korthet sammanfattas:

Vilka patientgrupper/sjukdomstillstånd kan eventuellt behöva transfusion vid högre Hb än 80 g/l?

Hög ålder och vårdkrävande allmän skröplighet

I en dansk studie framkom nyligen att höftfrakturpatienter i hög ålder som kom direkt från vårdhem hade signifikant lägre 90-dagarsmortalitet om de transfunderades per- och postoperativt vid Hb <113 g/l än om de fick blod först när Hb <97 g/l. För mindre sköra patienter som kom från servicehus sågs ingen skillnad mellan dessa Hb-nivåer [*]Gregersen M, Borris LC, Damsgaard EM. Postoperative blood transfusion strategy in frail, anemic elderly patients with hip fracture. The TRIFE randomized controlled trial. Acta Orthopaedica 2015; 86: 363–372 . Resultatet är något förvånande eftersom man inte sett någon skillnad mellan liberal och restriktiv transfusionspolicy i de flesta andra studier av höftfrakturpatienter, men man har där i regel haft lägre Hb-gränser och inte studerat samma subgrupper.

Akut myocardischemi

European Society for Cardiologists rekommenderar återhållsamhet med transfusion vid Hb över 80 g/l vid "acute coronary syndrome" om patienten är hemodynamiskt stabil [*]Bassand JP et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:1598-660 . Det vetenskapliga underlaget för just detta värde är dock svagt. Bakomliggande studier har givit motsägelsefulla resultat och bara ett fåtal, mindre, randomiserade studier har gjorts [*]Wu WC et al. Blood transfusion in elderly patients with acyte myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345: 1230-6 [*]Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2012;4 CD002042 [*]Cooper HA et al. Conservative Versus Liberal Red Cell Transfusion in Acute Myocardial Infarction (the CRIT Randomized Pilot Study). Am J Cardiol 2011;108:1108–11; Carson JL et al; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58 [*]Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, et al. Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J. 2013;165(6):964-971. Det kan mycket väl vara så att en del av dessa patienter behöver ha ett högre Hb än 80 g/l. Den ofta citerade TRICC-studien[*]Hébert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340: 409-17 ansågs ha visat att en transfusionstrigger på Hb 70 g/l fungerade lika bra även för hjärtsjuka patienter, men i praktiken hölls patienterna i den restriktiva gruppen på 85 g/l i medel-Hb, dvs betydligt högre än 70 g/l [*]Hébert PC et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001; 29: 227 -34.

Läs mer: Varför kan TRICC-studiens värde ifrågasättas?

Varför kan TRICC-studiens värde ifrågasättas?

TRICC står för transfusion requirements in critical care [*]Hébert PC, Wells G, Tweeddale M, et al. Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients? <br />Transfusion requirements in critical care (TRICC) investigaors and the Canadian critical care trials group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1618-23. Undersökningen är ofta okritiskt citerad och sällan ifrågasatt. Den har dock flera brister:

•   Studien avbröts innan ens hälften av det önskade antalet patienter uppnåtts pga. bristande inrapportering från deltagande sjukhus
•   Mer än hälften av de patienter som borde ha ingått undandrogs utan angivna skäl
•   Man kan befara en snedvridning i urvalet (selektionsbias) eftersom de patienter som undandrogs förmodligen var de som inte förväntades klara Hb-värden kring 70 g/l. Misstanken stöds av det faktum att de patienter som ej togs med i studien var signifikant äldre och hade signifikant högre incidens av hjärtsjukdom
•   Undersökningen kunde inte blindas, dvs. det finns risk även för snedvridning (bias) beträffande given behandling. Det är rimligt att anta att de patienter som tilläts bli höggradigt anemiska övervakades bättre och fick mer aggressiv stöttning av cirkulation och andning än de som transfunderades till Hb över 100 g/l

Författarna presenterar inte någon rimlig förklaring till att det något sämre utfallet hos den liberalt transfunderade gruppen bara drabbade de yngre och mindre svårt sjuka. Om transfusion till Hb >100 g/l vore ogynnsamt kunde man förvänta sig att det skulle drabba de svårast sjuka mest, men hos dem var resultaten lika i båda grupperna. De hjärtsjuka patienterna i den restriktiva gruppen låg på 85 g/l i medel-Hb, dvs högre än de 70 – 80 g/l som ofta anges som en evidensbaserad och acceptabel nivå.

Studiens resultat kan inte utan vidare överföras till våra förhållanden eftersom det erytrocytkoncentrat som användes inte var leukocytreducerat.

I en färsk pilotstudie omfattande 110 akut coronarsjuka patienter med Hb under 100 g/l, fann man att den grupp som inte fick transfusion förrän vid Hb < 80 g/l hade mer än dubbelt så många dödsfall och allvarliga komplikationer som den grupp som haft 100 g/l som transfusionstrigger. Trots att materialet var litet var skillnaden nära nog statistiskt signifikant (p = 0,054) [*]Carson JL et al. Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J. 2013;165(6):964-971 . Forskningsläget är för närvarande (2014) sådant att det står och väger mellan restriktiv kontra liberal transfusionspolicy för denna patientgrupp. Här krävs alltså större randomiserade studier men tyvärr lär det dröja innan vi kan se resultat som klargör hur vi ska handla när myocardischemi uppträder i samband med traumatisk/operativ blödning[*]Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, Rumsey MP, McKenzie M, Alcorn KW, Panza JA. Conservative Versus Liberal Red Cell Transfusion in Acute Myocardial Infarction (the CRIT Randomized Pilot Study). Am J Cardiol 2011;108:1108–1111. De flesta patienter med akut myocardischemi är nämligen internmedicinska och icke-blödande. När de inte är hypovolema kan transfusion leda till överbelastning av en redan ansträngd cirkulation (TACO). Det kan vara en sådan effekt som förklarar varför lungödem förekom dubbelt så ofta hos de liberalt behandlade hjärtsjuka patienterna i TRICC-studien (som omfattade intensivvårdspatienter utan pågående blödning).

Elektiv hjärtkirurgi

En stor, Britisk, prospektiv undersökning på hjärtopererade patienter har nyligen visat lägre 90-dagarsmortalitet i den grupp som fått liberal transfusion (Hb <90 g/l) jämfört med en restriktiv grupp (<75 g/l) policy. Däremot fanns ingen skillnad vad gällde allvarliga komplikationer [*]Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, Wordsworth S, Stokes EA, Angelini GD, Reeves BC. Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery (TITRe2 study). N Engl J Med 2015;372(11):997-1008. Ytterligare studier behövs därför.

Trauma

I Europeiska riktlinjer för blödning och koagulationsrubbning i samband med stort trauma rekommenderas ett mål-Hb på 70 - 90 g/l. Samma gränser gäller även vid traumatisk hjärnskada [*]Spahn DR, Bouillon B, Cerny V et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76. Rekommendationerna är dock inte grundade på prospektiva, randomiserade studier designade för just denna patientgrupp.

Massiv blödning

Vid massiv blödning och vid den koagulationsrubbning som ofta uppstår till följd av stort trauma rekommenderas ofta ett högre tröskelvärde för transfusion än Hb 70 g/l. Det är oklart exakt var nivån bör ligga [*]Spahn DR, Bouillon B, Cerny V et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76. I de Europeiska riktlinjerna för allvarlig peroperativ blödning föreslås ett målvärde på 70 - 90 g/l [*]Kozek-Langenecker SA, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382 men i motsvarande svenska > 90 g/l [*]Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH). Berntorp E. Version 2, 2014-06-30. www.ssth.se. Se även Kapitel 10.

Barn under neonatalperioden (första levnadsmånaden)

För alla barn under första levnadsdygnet, samt för barn som behandlas med invasiv ventilation har föreslagits en lägsta acceptabel Hb-nivå på 120 g/l. Motsvarande för barn som CPAP-behandlas: Hb 110 g/l [*]Morley SL. Red blood cell transfusions in acute paediatrics. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:65–73.

När är det befogat att starta transfusion av erythrocyter?

Forskningsresultaten under senare år har gett följande motsägelsefulla resultat:

Tre samverkande faktorer kan tänkas förklara denna skenbara paradox:

  • transfusion medför inte bara risk för en rad skadliga biverkningar. Den eftersträvade gynnsamma effekten – ökat syreupptag i hotade organ – tycks ofta vara svagare än förväntat, eller omätbar. (Se kapitel 3: Varför inte transfusion)
  • kroppens förmåga att bemästra anemi är större än man tidigare insett tack vare de många effektiva kompensationsmekanismerna (Se kapitel 4: Fysiologiskt svar på akut blödning och anemi)
  • orsaken till sambandet mellan anemi och dåligt vårdresultat behöver nödvändigtvis inte ha så mycket med själva hemoglobinbristen att göra [*] Dardashti A,Ederoth P, Algotsson L, et al. Blood transfusion after cardiac surgery: is it the patient or the transfusion that carries the risk? Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:952-61. Viktigare kan vara bakomliggande faktorer (som i sin tur ofta är kopplade till ett lågt Hb-värde), t.ex. hypovolemi, hypoxi och acidos vid sepsis eller trauma; massiv blödning med brist på proteiner och koagulationsfaktorer; organsvikt pga de sjukdomar eller trauma som direkt eller indirekt orsakat anemin; bristtillstånd pga preoperativ näringsbrist; metabola störningar m.m.

Det kan tyckas egendomligt att en svårt sjuk eller skadad person skulle klara sig lika bra med bara ungefär halva mängden syretransportörer i blodet jämfört med normalt och många kan känna en tvekan inför att utsätta en blödande person för grav anemi genom att undanhålla transfusion. Det vetenskapliga underlaget har dock under senare år blivit så övertygande att en ytterligare sänkning av triggernivåerna för transfusion föreslås i denna version av Blod.

Nedanstående tumregler är baserade på såväl Hb-värde som patientstatus, men även den aktuella situationen bör vägas in.

B-Hb g/l
Indikationer för transfusion till vuxna vid akut blodförlust

Under 50

Absolut indikation. Transfusion ges till alla patienter som inte motsätter sig det
< 70
Transfusion bör ges till det stora flertalet barn och vuxna
< 80
Transfusion övervägs till äldre och patienter med svår respiratorisk eller kardiovaskulär sjukdom, vid akut myocardischemi, samt vid hjärtkirurgi
< 90
Transfusion övervägs vid massiv, okontrollerad blödning och traumainducerad koagulationsrubbning
< 100

Transfusion övervägs alltid vid anemirelaterade symtom
(se lista ovan vid rubriken Patofysiologisk transfusionstrigger)

Ska man alltid ge minst två enheter e-konc?

Det finns ett seglivat gammalt talesätt som säger att om man ändå ger blod så ska man alltid ge (minst) två enheter. Vad som ligger bakom är inte lätt att förstå. Både kostnaden och risken för transfusionskomplikationer är naturligtvis dubbelt så stor med två e-konc som med en. När Hb sjunker under det lägsta acceptabla värdet ges så mycket blod som behövs för att hålla sig över det. Ge alltså en enhet e-konc åt gången om det inte är uppenbart att det omedelbara behovet är större [*]Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et l. Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. <br />Crit Care Med 2009;37:3124-57.

Kliniska erfarenheter av låga Hb-värden

Läs mer: Erfarenheter av Hb-värden under 50 g/l

Erfarenheter av Hb-värden under 50 g/l

Negativa erfarenheter av Hb-värden under 50 g/l

• I en metastudie på Jehovas vittnen hade alla (50 st) som avled Hb under 50 g/l. 81 st överlevde, varav 27 med Hb under 50 g/l [*]Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? <br />The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion 1994; 34: 396-401
• Blodtransfusion gav ökad överlevnad bara hos barn med Hb under 50 g/l och respiratorisk distress [*]Lackritz E, Campbell CC, Ruebush TK, et al. Effect of blood transfusion on survival among children in a Kenyan hospital. <br /> Lancet 1992; 340: 524-8

Positiva erfarenheter av Hb-värden under 50 g/l

• Åtminstone tre fallbeskrivningar med överlevnad trots akut anemi med Hb-värden under 25 g/l finns [*]Brimacombe J, Skippen P, Talbutt P. Acute anaemia to a haemoglobin of 14 g/l with survival. <br />Anaesthesia and Intensive care, 1991; 19: 581-3 [*]Howell PJ; Bamber PA. Severe acute anaemia in a Jehovah’s Witness. Survival without blood transfusion. <br />Anaesthesia, 1987 Jan, 42:1, 44-8 [*]Nearman HS, Eckhauser ML. Postoperative management of a severely anemic Jehovah’s Witness. <br />Crit Care Med 1983;11:142 - 3
• Akut normovolem hemodilution till Hb 30 har gjorts på 8 friska scoliosbarn utan större problem [*]Fontana JL; Welborn L; Mongan PD; et al. Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution.<br />Anesth Analg, 1995 Feb, 80:2, 219-25

Läs mer: Erfarenheter av Hb-värden 50 - 70 g/l

Erfarenheter av Hb-värden 50 - 70 g/l

Även om friska försökspersoner kan klara hemodilution till Hb 50 g/l utan sänkt syretransport, gäller detta inte säkert i en klinisk situation [*]Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. <br />JAMA 1998; 279: 217-21.. Marginalerna för fortsatt blödning är små vid Hb < 70 g/l.

Negativa erfarenheter av Hb-värden mellan 50 och 70 g/l:

• Vid förlossning (i Nigeria) steg mortaliteten kraftigt om blod ej gavs när EVF < 20% (Hb < 68 g/l) [*]Harrison KA, Rossiter CE. Maternal mortality. In: Harrison KA, ed. Child-bearing, health and social priorities. <br />Br J Gynaecol 1985; suppl 5: 100-15

Positiva erfarenheter av Hb-värden mellan 50 och 70 g/l:

• Ingen med Hb 50 - 70 g/l dog av anemi i en litteraturstudie med 134 J.W.-patienter som hade Hb ≤ 80 [*]Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? <br />The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion 1994; 34: 396-401
• Hb >60 medgav elektiv kirurgi på Jehovas vittnen utan mortalitet under förutsättning att patienterna inte blödde mer än 500 ml [*]Spence RK, Carson JA, Poses R, McCoy S, Pello M, Alexander J, Popovich J, Norcross E, Camishion RC. Elective surgery without transfusion: <br />Influence of perioperative hemoglobin level and blood loss on mortality. Am J Surg 1990; 159: 320-4.

Läs mer: Erfarenheter av Hb-värden 70 - 90 g/l

Erfarenheter av Hb-värden 70 - 90 g/l

Negativa erfarenheter av Hb-värden mellan 70 och 90 g/l
• Hb <95 var förenat med ökad hjärtischemi och hjärtmorbiditet hos 27 högriskpatienter efter operation med arteriell infrainguinal bypass [*]Nelson AH; Fleisher LA; Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit. <br /> Crit Care Med, 1993 Jun, 21:6, 860-6.
• Hb < 80 dag 1 efter hjärtop var förenat med ökad mortalitet [*]Cooley DA. Conservation of blood during cardiovascular surgery. <br />Am J Surg, 1995 Dec, 170:6A Suppl, 53S-59S.
• Trend till ökad mortalitet sågs hos pat Hb <95 och hjärtsjukdom [*]Hebert PC, Wells G, Tweeddale M, et al. Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients? <br />Transfusion requirements in critical care (TRICC) investigaors and the Canadian critical care trials group. <br /> Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1618-23
• Intra- och postoperativ myocardischemi var vanligare vid Hct <28% (15% resp 17%) än vid Hct > 28% (7% resp 6%), särskilt vid samtidig takykardi [*]Hogue CW Jr, Goodnough LT, Monk TG. Perioperataive myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy. <br />Transfusion 1998; 38: 924-31.
• Trend till högre 60d-mortalitet sågs med transf-trigger 80 jfr m 100 [*]Carson JL, Terrin ML, Barton FB, et al. A pilot randomized trial comparing symptomatic vs. hemoglobin-level-driven red blood cell transfusions following hip fracture. <br />Transfusion 1998; 38: 522-9
• Hb < cirka 80 under koronar bypass-operation var förenat med ökad mortalitet [*]DeFoe GR, Ross CS, Olmstead EM, et al. Lowest hematocrit on bypass and adverse outcome associated with coronary artery bypass grafting. <br />Northern New England carfdiovascular disease study group. Ann thorac surg 2001; 71: 769 - 76..
• Trend till ökad mortalitet hos IVA-pat med Hb 70-90 och säker koronarsjkd, svår samtidig hjärtsjukdom av annat slag eller svår perif kärlsjkd [*]Hébert PC, Yetsir E, Martin C, et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? <br />Crit Care Med 2001; 29: 227 -34.

Positiva erfarenheter av Hb-värden mellan 70 och 90 g/l
• Hb 90 (EVF 26) som transfusionstrigger fungerade lika bra som Hb 100 på 99 pat op pga kärlsjukdom, varav många hjärtsjuka, 23 hade KOL och 30 diabetes [*]Bush RL, Pevec WC, Holcroft JW. A prospective, randomized trial limiting perioperative red blood cell transfusions in vascular patients. <br />Am J Surg 1997; 174: 143-8..
• ANH på äldre (65-88 år) gick bra vid Hb 88 (EVF 26) [*]Spahn DR, Zollinger A, Schlumpf RB, et al. Hemodilution tolerance in elderly patients without known cardiac disease. <br /> Anesth Analg, 1996 Apr, 82:4, 681-6
• Lägre sjukhusdödlighet och mindre infarkt/lungödem sågs när Hb hölls i intervallet 70 - 90 jämfört med 100-120 hos IVA-pat [*]Hébert PC, Wells G, Blajchman MA,et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.
• Lägre risk för infarkt/VK-svikt sågs när EVF<24 (Hb 80) hos postop CABG-pat [*]Spiess BD, Ley C, Body SC, etal. Hematocrit value on intensive care unit entry influences the frequency of Q-wave myocardial <br /> infarction after coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 460-7.

Läs mer: Erfarenheter av Hb-värden 90 - 110 g/l

Erfarenheter av Hb-värden 90 - 110 g/l

Negativa erfarenheter av Hb-värden mellan 90 och 110 g/l:

• Successivt ökad mortalitet sågs hos 1 958 pat efter kirurgi utan blodtransfusion (Jehovas vittnen), mest uttalat vid kardiovaskulär sjukdom [*]Carson JL, Duff A, Poses RM, et al. Effect of anaemia and cardivascular disease on surgical mortality and morbidity. <br />Lancet 1996; 348: 1055-60.
• Högre mortalitet sågs hos äldre infarktpatienter med ankomst-EVF under 30% (Hb ≈ 100) om de inte fick transf. Ja, ev även om EVF < 33% (Hb≈ 110) [*]Wu WC, Rathore SS, Wang Y, et al. Blood transfusion in elderly patients with acyte myocardial infarction. <br />N Engl J Med 2001; 345: 1230-6

Positiva erfarenheter av Hb-värden mellan 90 och 110 g/l:

• Lägst all-cause mortality sågs hos postop CABG-pat om Hb 85-112 (EVF 25-33) [*]Spiess BD, Ley C, Body SC, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry influences the frequency of Q-wave myocardial infarction <br />after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 460-7
• Hemodilution på 25 pat 60-82 år ned till Hb 92 - 99 (EVF27-29) fungerade lika bra som i kontrollgrupp [*]Vara-Thorbeck R, Guerrero-Fernandez Marcote JA. Hemodynamic Response of Elderly Patients Undergoing Major Surgery under Normovolemic Hemodilution. <br />Eur surg Res 1985; 17: 372
• Hemodilution till Hb 95 (EVF 28) med ANH med dextran 6% på 13 pat 60-81 år fungerade bra, men O2-trp minskade och O2-extr. ökade [*]Rosberg B, Wulff K. Hemodynamics following normovolemic hemodilution in elderly patients. <br />Acta Anaesthesiol Scand 1981; 25: 402 - 6
• ANH till Hb 99 (EVF 29) hos 60 ß-blockerade CABG-pat fungerade bra [*]Spahn DR, Schmid ER, Seifert B, Pasch T. Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease <br />who are receiving chronic beta-adrenergic blocker therapy. Anesth Analg, 1996 Apr, 82:4, 687-94

Läs mer om erfarenheter av hemodilution på: Friska frivilliga; Jehovas vittnen; Barn; Äldre

Hur mycket hemodilution tål "friska frivilliga"

Experimentell hemodilution till Hb 50 (EVF ≈15%) med albumin eller autolog plasma gjordes på 28 vakna försökspersoner och "friska" patienter mellan 19 och 69 år [*]Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. <br />JAMA 1998; 279: 217-21.. Två personer fick övergående ST-förändringar i EKG, men i övrigt sågs inget som kunde tyda på syrebrist - plasmalaktat var oförändrat och syreupptaget till och med ökade något. Liknande resultat har erhållits i djurförsök [*]Prys-Roberts C. The circulation in anaesthesia. <br /> Blackwell Scientific publicationis, Oxford 1980. P.336..

Förutom rent kroppsliga förändringar har man även försökt utvärdera hjärnans funktioner. Åtta unga, friska försökspersoner som utsatts för hemodilution till Hb 70, 60 och 50 g/l fick skatta sin "energy level" med hjälp av en VAS-skala där noll motsvarade "Extremt utmattad" och 10 "Normal energi" [*]Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, et al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans. <br />Anesthesiology 2000; 92: 1646-52.. Genomsnittligt sjönk värdena från drygt 9 till knappt 3 när Hb nådde 51 g/l. Efter återtransfusion var de normala igen morgonen därpå [*]Toy P, Feiner J, Viele MK, Watson J, Yeap H, Weiskopf RB. Fatigue during acute isovolemic anemia in healthy, resting humans. <br />Transfusion 2000; 40: 457-60..

Samma forskargrupp har med samma metod undersökt nio friska försökspersoner med avseende på verbalt minne och standardiserade neuropsykiatriska test [*]Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, et al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans. <br /> Anesthesiology 2000; 92: 1646-52.. Inga förändringar sågs vid Hb 70 g/l, men vid Hb 60 försämrades resultatet av ett reaktionstidstest och vid Hb 50 försämrades minnesfunktionerna. Även i denna studie var förändringarna reversibla när blodet återtransfunderades. Minnespåverkan kunde också reverseras genom syrgasandning, medan skattningen av "energy level" inte kunde normaliseras förrän blodet gavs tillbaka [*]Weiskopf RB, Feiner J, Hopf HW,et al. Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate induced by acute severe isovolemic anemia. <br />Anesthesiology 2002 Apr;96(4):871-7..

Författarna hävdar att resultaten av deras studier visar att Hb 70 g/l är en adekvat nivå hos friska personer. Det bör dock observeras att försöken är gjorda när personerna befinner sig i vila, och observationstiden är ganska kort - mindre än ett dygn.

Erfarenheter av hemodilution på Jehovas vittnen

Kunskapen om hemodilution har ökat väsentligt genom att studera de som av olika skäl vägrar blodtransfusion, framför allt Jehovas vittnen. Bland dessa hittar vi de lägsta Hb-värden som rapporterats för överlevande patienter. Rekordet lär vara Hb 14 g/l (EVF 4%) hos en 37-årig kvinna med placenta previa [*]Brimacombe J, Skippen P, Talbutt P. Acute anaemia to a haemoglobin of 14 g/l with survival. <br />Anaesthesia and Intensive care, 1991; 19: 581-3.. Det finns också litteraturbeskrivningar av patienter med gastrointestinal blödning som överlevt Hb 18 [*]Howell PJ; Bamber PA. Severe acute anaemia in a Jehovah’s Witness. Survival without blood transfusion. <br />Anaesthesia, 1987 Jan, 42:1, 44-8. och 22 [*]Nearman HS, Eckhauser ML. Postoperative management of a severely anemic Jehovah’s Witness. <br />Crit Care Med 1983;11:142 - 3. g/l. På Östersunds sjukhus vårdades en 80-årig kvinna som överlevde operation av ventrikelulcus med Hb 39 g/l. Hennes hjärtminutvolym postoperativt uppmättes till 11 l/minut trots kraftigt sederat tillstånd och oxygenextraktionen var då 64% [*]Egen observation, ej publicerad. Volymssubstitution gavs med dextran till adekvata fyllnadstryck. Mätningar gjordes med lungartärkateter..

I en litteraturöversikt omfattande 61 rapporter med tillsammans över 4 700 patienter, hittades 54 studier på Jehovas vittnen (134 st), som alla hade Hb ≤ 80 g/l [*]Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. <br /> Transfusion 1994; 34: 396-401.. Av dessa var det 23 som avled pga anemi och alla dessa hade Hb <50. Men det fanns också 27 pat som överlevde Hb-värden under 50 g/l. Ingen patient med Hb över 50 g/l ansågs ha dött av anemi.

I en retrospektiv undersökning studerades 300 patienter som nekade transfusion av religiösa skäl och hade postoperativt Hb under 80 g/l. Alla som hade Hb mellan 71 och 80 g/l överlevde. Drygt en tredjedel av de som hade Hb under 50 g/l avled. När man justerat för ålder och komplicerande sjukdomar/tillstånd visade det sig att risken att dö ökade 2,5 gånger för varje 10 g/l minskning i postoperativt Hb under 80 g/l[*]Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortallity and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion.
Transfusion 2002;42:812-8
.
(Läs mer nedan: Hur resonerar Jehovas vittnen.)

Erfarenheter av hemodilution på barn

Hemodilution har beskrivits även på barn, men brukar inte rekommenderas för de minsta [*] Schaller RT, Schaller J, Morgan A, Furman EB. Hemodilution anesthesia: A valuable aid to major cancer surgery in children. <br />Am J Surg 1983; 146: 79-84. [*]Hassan AA, Lochbuehler H, Frey L, Messmer K. Global tissue oxygenation during normovolaemic haemodilution in young children. <br /> Pediatric Anaesthesia 1997; 7: 197-204.. Ett skäl till att vara återhållsam med hemodilution till små barn är att de ökar sin minutvolym huvudsakligen genom en frekvenshöjning och inte som vuxna med slagvolymsökning.

Två studier, där barnen inte varit utsatta för hemodilution men hade lågt Hb av andra skäl, talar för att även barn tolererar måttllig anemi bra:

Erfarenheter av hemodilution på äldre

I en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie på 120 patienter över 65 års ålder som opererades för höftfraktur, fick hälften transfusion om Hb gick under 100 g/l och de andra vid Hb under 80 g/l[*]Halm EA, Wang JJ, Bockvar K et al. Effect of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture.
Transfusion 2003;443:1358-65
. Den restriktivt transfunderade gruppen hade signifikant fler hjärtkomplikationer och signifikant högre 30-dagarsmortalitet. Tyvärr råkade grupperna inte bli helt jämförbara vid lottningen men författarna manar ändå till försiktghet vid tillämpning av restriktiv transfusionspolicy till patienter med höftfraktur.

I en nyare, stor retrospektiv undersökning har man kunnat visa att såväl anemi som polycytemi preoperativt är förenade med en ökad morbiditet och mortalitet hos äldre som genomgår (icke hjärt-)kirurgi[*] Wu WC, Schifftner TL, Henderson WG, Eaton CB, et al. Preoperative hematocrit levels and
postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery.
JAMA 2007;297:2481 - 8.
. Ett direkt orsakssamband har dock inte kunnat bevisas. I en senare studie av samma grupp har man retrospektivt analyserat 30-dagarsmortalitet hos ett mycket stort antal patienter över 65 år ålder som genomgått (icke hjärt-)kirurgi[*] Wu WC, Smith TS, Henderson WG, Eaton CB, et al. Operative blood loss, blood transfusion, and 30-day mortality in older patients after major noncardiac surgery
Ann Surg 2010;252:11-7.
. Man fann att transfusion var associerad med lägre mortalitetsrisk om preop. EVF var under 24% (motsv. Hb ca 82 g/l). Vid preop. EVF över 30% (motsv. Hb ca 102 g/l) var mortalitetsrisken efter transfusion lägre för de som blödde mer än 500 ml, men högre för de som blödde lite (<500 ml). Resultaten kan alltså tolkas som att hemodilution inte bör drivas längre än till Hb cirka 80 g/l hos äldre, samt att återhållsamhet är tillrådlig vid preoperativt Hb över 100 g/l om inte blödningen är stor[*]Carson JL, Kim S. Intraoperative transfusion in older patients with low preoperative haematocrit levels and substantial blood loss during major non-cardiac surgery is associated with lower 30-day postoperative mortality. Evid Based Med. 2010 Dec; 15(6):185-6..

En stor, prospektiv randomiserad studie var särskilt inriktad på höftoperation av patienter äldre än 50 år som alla hade antingen riskfaktorer för, eller konstaterad hjärt-kärlsjukdom. Det visade sig att de som fick blod antingen vid symtom på anemi eller vid ett Hb-värde under 80 g/l, klarade sig lika bra som den grupp som hade Hb 100 g/l som transfusionstrigger[*]Carson JL et al; FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011;365:2453-62. .

Sammanfattningsvis kan sägas att transfusioner som höjer Hb över 100 g/l i stort sett saknar vetenskapligt stöd och riskerar göra mer skada än nytta. Mycket talar för att en transfusionsgräns kring Hb 80 g/l kan vara lämplig för äldre, men att man vid anemirelaterade symtom ska ge blod tidigare.

Läs mer Vad betyder Hb-värdet för vårdtid, postoperativ mobilisering och livskvalitet?

Vad betyder Hb-värdet för vårdtid, välbefinnande och tillfrisknande?

Vårdtid

Eftersom flera undersökningar tyder på att förvånansvärt låga Hb-värden kan tolereras utan att det inverkar på mortaliteten, är det rimligt att fråga sig om det ändå inte finns någon påverkan på vårdtid och subjektivt välbefinnande. De flesta som undersökt detta har inte kunnat finna något säkert samband [*]Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS et al. Comparison of two transfusion strategies after elective operations for myocardial revascularization. <br />J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 307-14. [*]Bush RL, Pevec WC, Holcroft JW. A prospective, randomized trial limiting perioperative red blood cell transfusions in vascular patients. <br />Am J Surg 1997; 174: 143-8. [*]Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, et al. Lowering the hemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. <br />Transfusion 1999; 39: 1070-7.. Inte i någon av dessa undersökningar har det varit möjligt att finna något samband mellan vårdtid och B-Hb.

Funktionellt status, mobilisering

Flera studier på höftopererade patienter har (som väntat) visat att postoperativa Hb-nivån är en stark, oberoende faktor för försämrad gångförmåga efter operation [*]Lawrence VA, Silverstein JH, Cornell JE, Pederson T, Noveck H, Carson JL. Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair.
Transfusion 2003;43:1717-22
[*]Foss NB, Kristensen MT, Kehlet H. Anemia impedes functional mobility after hip fracture surgery.
Age Ageing 2008;37:173-8
. Trots detta visar prospektiva, randomiserad studier att blodtransfusion inte gör någon skillnad[*]Foss NB et al. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion 2009; 49: 227-34. Hb-värdets betydelse för funktionell återhämtning efter höftfraktur hos patienter med kardiovaskulär sjukkdom/riskfaktorer (ASA-grupp 3 i snitt) undersöktes i en mycket stor studie ("FOCUS trial") [*]Carson JL et al. FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 2011; 365: 2453-62. Det visade sig att varken mortalitet, komplikationer eller förmåga att gå utan mänskligt stöd skilde sig mellan de som fick transfusion vid Hb till 100 jämfört med de som fick det vid 80 g/l, förutsatt att de som uppvisade symtom på anemi fick blod oberoende av grupptillhörighet.

Livskvalitet

Sambandet mellan Hb och livskvalitet har däremot utvärderats hos cancerpatienter. I en studie fann man att de som hade Hb över 120 g/l upplevde mindre trötthet, bättre fysiskt välmående, bättre funktionsgrad samt högre livskvalitet än de med lägre Hb[*] Cella D. The functional assessment of cancer therapy-anemia (FACT-An) scale: A new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue.
Seminars in Hematology 1997; 34 Suppl 2: 13-19.
. Det finns emellertid också undersökningar som rapporterar ökat välbefinnande och livskvalitet hos cancerpatienter när Hb-värdet höjs med hjälp av rekombinant erythropoietin[*] Demetri GD, Kris M, Wade J, et al. Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa in independent of disease response or tumor type:
Results from a prospective community oncology study.
J Clin Oncology 1998; 16: 3412-25.
[*] Glasy J, Bukowski R, Steinberg D, et al. Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice.
J Clin Oncology 1997; 15: 1218-1234.
. Liknande resultat har erhållits vid behandling av anemi vid avancerad njursjukdom[*] Laupacis A, Wong C, Churchill D. The use of generic and speicific quality-of-life measures in hemodialysis patients treated with erythopoietin.
The Canadian erythropoietin study group. Control Clin Trials 1991; 12: 168S-179S.
[*] Sobh MA, el Tantawy AE, Said E, et al. Effect of treatment of anaemia with erythopoietin on neuromuscular function in patients on long-term haemodialysis.
Scand J Urol Nephrol 1992; 26: 65-9.
. Det behöver dock inte innebära att man kan förbättra situationen med transfusion.

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 57
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se