3 Varför ej transfusion?

Untitled Document
Läs mer: Kort historik om blodtransfusion

Kort historik om blodtransfusion och blodersättning

Det första försöket till blodtransfusion sägs ha gjorts 1492 när man gav blod från tre pojkar i ett desperat försök att rädda livet på den 60-årige påven Innocentius VIII, men det gick inget vidare - alla fyra dog. Detta skulle alltså ha skett långt innan William Harvey 1638 gav den första korrekta beskrivningen av blodomloppet. Historien kan betvivlas, särskilt som den som står bakom skildringen lär ha varit påvehatare[*]Stefano Infessura, 1435 - 1500, sekreterare i romerska senaten, ifrågasatt historieskrivare. Källa: http://en.wikipedia.org.

Den första dokumenterade blodtransfusionen utfördes 1667 i Paris av Denis & Emmeriz då en 16-årig pojke med febersjukdom fick lammblod i nutritivt syfte. Den första lyckade transfusionen mellan människor lär ha gjorts av James Blundell i London 1818, då 227 ml blod överfördes genom direkttransfusion till en kvinna med postpartumblödning. Det var dock inte förrän efter Landsteiners nobelprisbelönade upptäckt av AB0-blodgrupperna 1901 som transfusion kunde bedrivas rationellt.

Den först beskrivna lyckade transfusionen i Sverige utfördes på Hudiksvalls lasarett år 1916 av vikarierande underläkaren Torsten Rietz som lärt sig tekniken genom ambulanstjänstgöring i Balkankriget 1912-1913. Patienten var en 14-årig pojke som efter svårt trauma fick blod av sin far genom att hans radialisartär anastomoserades till sonens vena basilica. Någon test av blodförenligheten hanns inte med, men man hade tur - allt gick bra och patienten överlevde[*]Hagman S, Ringqvist I. Sveriges första lyckade blodöverföring.
Läkartidningen 2005;102:782
.

När användbara blodersättningsmedel togs fram var det behovet vid krig och katastrofer som drev på utvecklingen. I vanlig sjukvård sågs det naturligt att använda bankblod när det fanns tillgängligt. En kliché som förr var vanlig bland kirurger men som nu hörs alltmer sällan är: "Om patienten blöder blod ska han ha blod. Om patienten blöder Macrodex ska han ha Macrodex". Förespråkare för blodfria substitut accepterade inte den typen av argument utan kontrade med: "Om patienten blöder blod ska han ha Macrodex. Men när patienten börjar blöda Macrodex - då är det dags att ge blod." (Idag är inte Macrodex förstahandsval vid blodersättning under kontrollerade förhållanden, då lösningar med lägre kolloidosmotiskt tryck föredras).

Varför är det viktigt att undvika onödiga transfusioner?

Såväl medicinska som etiska och ekonomiska skäl talar starkt för att onödiga transfusioner ska undvikas. Talrika forskningsrapporter har sedan millennieskiftet betonat de medicinska riskerna. Vi vet att preoperativ anemi försämrar prognosen vid större operationer. Ändå står det paradoxalt nog alltmer klart, att det finns ett statistiskt samband mellan transfusion i sig och efterföljande förhöjd morbiditet och mortalitet. Orsakerna är ofullständigt klarlagda. Det terapeutiska område, där nyttan med blodtransfusion överväger riskerna, är betydligt smalare än man tidigare trott. Som en konsekvens har riktlinjerna för när blod ska ges, med åren blivit alltmer restriktiva. (Mer om detta i kapitel 7 och 10).

Medicinska aspekter

Blodet i påsarna som levereras från blodcentralerna har under lagringen fått försämrade egenskaper vilket påtagligt minskar förmågan att syresätta vävnaderna. Dessutom medför transfusion allvarliga risker[*]Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: The ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention. Blood 2009 Apr 9;113(15):3406-17 . De kan indelas i tre huvudgrupper (en mer detaljerad beskrivning ges i "Läs mer"-avsnitten nedan):

• överföring av smittämnen. Även om detta är en ovanlig komplikation går det inte att helt eliminera risken för smitta med bakterier, virus eller andra smittämnen
immunologiska komplikationer är inte ovanliga. De behöver inte bero på slarv eller förväxling. En viss nedsättning av immunförsvaret hos mottagaren är oundviklig och har satts i samband med ökad risk för vårdrelaterade infektioner och recidiv av cancer, se nedan
• övriga risker innefattar bl a övertransfusion, elektrolytrubbning och nedkylning

De blodersättningsmedel som initialt kan upprätthålla blodvolymen kan själva ha önskvärda effekter. Dextran t ex, har en uttalad antitrombotisk effekt och minskar risken för trombo-emboliska komplikationer i det postoperativa förloppet. Dess flödesförbättrande egenskaper utnyttjas ibland också för att upprätthålla den lokala cirkulationen efter kärloperationer och transplantationer. Kristalloida natriumlösningar sägs ofta minska risken för postoperativ njursvikt. Detta har på senare år ifrågasatts, men torde åtminstone gälla dehydrerade patienter.

Etiska aspekter

Fyra etiska grundprinciper stöder användande av alternativ till blodprodukter i olika situationer[*]Lynöe N. Etiska och sociala aspekter.
I SBU-rapport nr 181, 2006. Kap. 8, sid 215-220
.

• Icke-skada-principen, den som Hippokrates satte främst, talar för att vi ska försöka nå behandlingsmålet med de metoder som medför minst risker för patienten
• Göra-gott-principen manifesterar grundtanken med att donerat blod bara skall användas när förväntad nytta överväger tänkbara risker
• Rättviseprincipen talar för att blodet sparas till de som bäst behöver det. Blodprodukter av god kvalitet är alltid dyra och är globalt sett en bristvara
• Autonomiprincipen säger att patienten om möjligt själv ska ha möjlighet att ta ställning till transfusion. En del kan pga sin religion inte acceptera blodprodukter men det kan också finnas andra skäl att inte vilja ha blod från en annan person. För att patienten skall kunna vara delaktig i behandlingen måste vi därför informera om våra åtgärder.

Givarens perspektiv är också viktigt. Blodgivning görs frivilligt mot en symbolisk ersättning. Blodet skall därför ses som en värdefull gåva. Givarens avsikt har varit att det skall användas för att rädda liv - inte för att ges i onödan och kanske t o m skada mottagaren.

"Det viktigaste är att inte skada"
Hippokrates, ca 460 - 370 f.Kr

Ekonomiska aspekter

Med dagens priser är artificiella blodersättningsmedel billigare per volymsenhet än vad blod är. Att undvika onödiga transfusioner ger alltså en ekonomisk besparing. För sjukhus som har egen blodcentral och inte tillämpar interndebitering syns inte blodkostnaden, men den finns där. Priset för en enhet filtrerat erytrocytkoncentrat är mellan 1 000 och 3 000 kr (2007) beroende på hur man räknar[*]Glenngård AH, Persson U. En blodtransfusion i Sverige - så mycket kostar den samhället.
Läkartidningen 2006;103(38): 2752-56
.

Läs mer: Överföring av smittämnen

Överföring av smittämnen

Transfusionsassocierad sepsis (TAS) är den vanligaste infektiösa komplikationen och en av de tre transfusionskomplikationer som står för flest dödsfall[*]Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: The ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention. Blood 2009 Apr 9;113(15):3406-17. Det är i regel fråga om hudbakterier (t ex stafylococcer) och det är mest sannolikt att kontaminationen skett redan vid hudpunktionen i samband med tappningen. Det behöver inte bero på slarvig hudtvätt eftersom bakterier som gömt sig nere i hårsäckar/körtelgångar kan fångas upp av kanylen på väg in till kärlet. Andra orsaker kan vara bakteriemi hos givaren (t ex Yersinia) och skador på påssystemet eller felaktig hantering/lagring (t ex pseudomonas). I en sammanställning av västerländska studier var risken för allvarlig TAS 1 per 500 000 transfunderade erytrocytinnehållande enheter[*]Blajchman MA.Transfusion-related septic reactions.
http://www.nataonline.com/CONNATCon.php3
. För trombocyttransfusion var risken cirka 10 ggr större eftersom trombocytenheter lagras i rumstemperatur.

Virusöverföring kan aldrig uteslutas helt trots screeningtest av varje tappad enhet. Det beror på att tappningen kan ske mellan smittillfället och insjuknandet. Det kan då finnas virus i blodet utan att testreaktionen har hunnit bli positiv. Denna "window period" är cirka tre veckor för HIV och två månader för hepatit C[*]Stella Larsson. Vilket blod skall vi ge?
Föredrag vid temadag arangerad av Hemostasgruppen i Stockholm/Uppsala 2000-11-08.
. Pga screening av givarblod är förekomsten så sällsynt att den är svår att mäta. År 2009 gjordes i Sverige 582 296 testningar vid blod/plasma-givning. Av dessa var ingen positiv för hepatit B, 1 för hepatit C och 1 för HIV. Mellan 2004 - 2009 testades 3,4 miljoner givare, varav 8 var HIV-positiva[*]Blodverksamheten i Sverige 2009. Omfattning, kvalitet och säkerhet
Svensk förening för transfusionsmedicin.
http://www3.svls.se/sektioner/tr/.
.

Under första halvan av 1980-talet HIV-smittades i Sverige cirka 70 personer av blodtransfusion[*]Dagens Nyheter 1987-03-15. Sedan screening av givare införts 1985 finns dock inget känt fall av transfusionsöverförd HIV-1[*]Blodverksamheten i Sverige 2009. Omfattning, kvalitet och säkerhet
Svensk förening för transfusionsmedicin.
http://www3.svls.se/sektioner/tr/.
[*]Shanwell A. Blodtransfusion aldrig helt biverkningsfri.
Läkartidningen 2000;97(15):1782-7
. Anti-HCV-test (för hepatit C) infördes 1992. Sedan dess finns enstaka fall av transfusionsöverförd hepatit C rapporterade, två under år 1993 och ett under år 2006[*]http://www.janusinfo.se/imcms/8541.

För Sveriges del beräknades risken för virusöverföring på 1990-talet till[*]Annika Lindholm, Blodcentralen, Östra sjukhuset. Föreläsning vid NUS 1995-09-29
Samma siffror gavs av Gösta Berlin, Linköping, 2000.
:

Hepatit C:  1 - 10 per miljon transfunderade blodenheter
Hepatit B:  0,2 - 3 per miljon transfunderade blodenheter
HIV:         0,1 - 0,3 per miljon transfunderade blodenheter

Internationellt sett är detta lågt även för I-länder. Risken i USA är betydligt större[*]Klein HG, Spahn DR, Carsson JL. Red blood cell transfusion in clinical practice.
Lancet 2007;370:415-26
.

Andra virus som kan överföras är: Övriga hepatitformer, CMV (Cytomegalovirus), EBV (Epstein-Barr-virus / mononukleos) samt olika lymfotropa virus t ex HTLV-1. Vid varje blod-/plasmagivning testas givaren med avseende på HIV, HBV, HCV och syfilis. På förstagångsgivare görs dessutom test på anti-HBc och anti-HTLV I/II[*]Stella Larsson. Vilket blod skall vi ge?
Föredrag vid temadag arangerad av Hemostasgruppen i Stockholm/Uppsala 2000-11-08.
.

Prioner är en relativt nyupptäckt typ av smittämne som kan överföra bl a galna-kosjukan och dess mänskliga motsvarighet - den nya varianten av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (vCJD). Det finns nu fyra fall av vCJD som med största sannolikhet överförts av erytrocytkoncentrat[*]Turner ML, Ludlam CA. An update on the assessment and management
of the risk of transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease by blood and plasma products.
Br J Haematol 2009;144:14-23.
. Transfusionerna skedde i Storbritannien under åren 1996 - 1999 innan man började med generell leukocytfiltrering. Inkubationstiden i dessa fall ligger mellan 6 - 9 år. Infektionerna tros ha överförts med vita blodkroppar och det är delvis av denna anledning som många länder idag filtrerar bort leukocyterna. Se vidare avsnittet om Leukocytfiltrering. Arbete pågår med förbättrade prionreduktionsfilter[*]Sowemimo-Coker SO, Demczyk CA, Andrade F, Baker CA. Evaluation of removal of prion infectivity from red blood cells
with prion reduction filters using a new rapid and highly sensitive cell culture-based infectivity assay.
Transfusion 2010; Epub ahead of print.
.

Exempel på andra mikroorganismer som kan spridas med blod ärprotozoer som kan orsaka t ex malaria.

Läs mer: Immunologiska komplikationer: Infektioner, spridning av cancer, inkompatibilitet m.m.

Immunologiska komplikationer

Tre typer av immunologiska komplikationer kan inträffa:

•     Immunmodulering
•     Serologisk inkompatibilitet
             - Leukocytinkompatibilitet, t ex NHFTR, TRALI
             - Erytrocytinkompatibilitet, t ex hemolys pga förväxling av blod
             - Trombocytinkompatibilitet, t ex PTP
             - Antikroppar mot plasmaprotein
•     Graft-versus-host-disease

Immunmodulering efter allogen transfusion innebär att mottagarens immunsystem påverkas på flera sätt. Det humorala immunförsvaret uppregleras och det sker en ökad antikroppsbildning mot HLA klass I-antigen[*]Shanwell A. Blodtransfusion aldrig helt biverkningsfri.
Läkartidningen 2000;97(15):1782-7
. Mottagarens cellulära immunförsvar dämpas bl a genom minskad proportion T-celler och försämrad NK-cellsfunktion I både djurförsök och kliniska studier har transfusion satts i samband med två typer av komplikationer – ökad spridning av vissa tumörformer samt ett ökat antal postoperativa infektioner.

När det gäller recidiv av cancer är det något oklart i vad mån det rör sig om ett orsakssamband eller en samvariation. Det är svårt att bevisa att en ökad recidivrisk efter behandling som krävt transfusioner verkligen beror på blodet, och inte på att tumörsjukdomen var mer avancerad och därför innebar ökad risk för spridning och återfall.

Beträffande infektioner har nyligen en stor metaanalys gjord på randomiserade studier visat att en liberal transfuionspolicy (trigger-Hb 90-130 g/l) ökar risken för vårdrelaterade infektioner i jämförelse med en restriktiv (trigger-Hb 70-80 g/l), i synnerhet vid ortopediska operationer. I den restriktivt transfunderade gruppen var risken för pneumoni, sårinfektioner och sepsis lägre. Man beräknade att av 1000 opererade patienter där frågan om transfusion kommit upp, skulle 26 slippa infektion om man valde en restriktiv strategi. Detta gällde även om leukocytreducerade blodenheter användes[*]Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MAM. Health Care–Associated Infection After Red Blood Cell Transfusion. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2014;311:1317-1326.

I både djurförsök och kliniska studier har negativa effekter setts dels i form av ökad spridning av vissa tumörformer och dels i en ökning av infektioner hos de som fått allogen transfusion. Det finns emellertid även stora undersökningar gjorda där transfusion inte tycks göra någon skillnad. Sammantaget är man idag inte överens om vilken roll immunmodulering spelar. Men de biologiska effekterna finns där och alla torde vara eniga om att detta gör det än viktigare att varje transfusion är väl övervägd och inte sker slentrianmässigt. (Läs mer: Leukodepletion)

Feberreaktioner (febril, icke-hemolytisk transfusionsreaktion. Non-Hemolytic Febrile Transfusion Reactions, NHFTR) är den vanligaste av alla komplikationer och kännetecknas av frossa och eventuellt dyspne utan samtidig hemolys. Urticaria, klåda, palpitationer, ångest och motorisk oro kan förekomma. Symtomen kommer vanligen inom en timme efter start av transfusion. Reaktionen beror på att patienten har antikroppar mot givarens vita blodkroppar och ses i en frekvens av 1 på 100 till 1 på 1000 transfusioner[*]Annika Lindholm, Blodcentralen, Östra sjukhuset.
Föreläsning vid NUS 1995-09-29
. Hur ofta feberreaktioner förekommer beror på i vilken utsträckning åtgärder vidtagits för att reducera antalet leukocyter och trombocyter i givarblodet. (Läs mer: Vad göra om en akut transfusionsreaktion inträffar?)

Transfusion associated lung injury (TRALI) är förmodligen den vanligaste orsaken till transfusionorsakade dödsfall. Incidensen brukar anges till cirka 1 på 5 000 transfunderade enheter av plasma, erytrocyter, eller trombocyter. Det borde innebära cirka 100 fall/år i Sverige. Trots att anmälningsplikt föreligger är den inrapporterade frekvensen bara cirka en tiondel, vilket antagligen beror på okunskap. Tillståndet förmodas bero på att givarens plasma innehåller antikroppar som reagerar med mottagarens leukocyter. Inom ett par timmar (max 6 h) uppstår en ALI-/ARDS-liknande sjukdomsbild med feber och hypotension. Cyanos och skummiga upphostningar är vanliga symtom. Andningsbiljuden är dock mindre uttalade än vad man kan vänta av de bilaterala infiltraten på lungröntgenbilden. Sannolikt finns också mildare, subkliniska varianter som är mycket vanligare och lätt förbises.

Det finns ingen specifik behandling, men intensivvård med CPAP och vid behov respiratorstöd ger en god prognos och 80% tillfrisknar inom 4 dygn utan bestående men[*]Popovsky MA. Transfusion and lung injury.
Transfus Clin Biol 2001 Jun;8(3):272-7
. Mortaliteten anses vara 6 - 14% (men högre siffror har rapporterats). Plasma från kvinnor som fött flera barn ger större risk för TRALI hos mottagaren, sannolikt beroende på att multipara ofta har utvecklat antikroppar mot leukocytantigen[*]M Palfi, Lund. Föredrag vid NATA-symposium i Rom 2002. Leukodepletion verkar inte kunna förhindra TRALI men plasma som poolats och behandlats enligt sovent-detergentmetoden medför mycket liten risk. Albuminlösning kan ej ge TRALI. Vid misstanke om TRALI ska pågående transfusion avbrytas och den aktuella blodprodukten sparas. Blododling och prov för leucocyt- och erytrocytantikroppar tas och skickas tillsammans med blodprodukten till blodcentralen under frågeställningen TRALI. Mer information om tillståndet finns i en aktuell svensk artikel[*]Halmin M, Wikman AT, Edgren G. TRALI är en förbisedd transfusionsreaktion. Läkartidningen 2012;109:35-37. (Läs mer: Vad göra om en akut transfusionsreaktion inträffar?)

Erytrocytinkompatibilitet beror i regel på förväxling av blodenheter. Även med strikta rutiner får man räkna med en incidens på cirka 1 på 50 000 transfunderade enheter pga "den mänskliga faktorn". Risken att utsättas för en livshotande intravaskulär hemolys av detta skäl är 1 - 2 per miljon transfunderade enheter.

Trombocytinkompatibilitet kan ge trombocytopeni och s k posttransfusionspurpura (PTP) 5 - 10 dagar efter transfusion. Tillståndet drabbar oftast kvinnor och kan vara livshotande men är lyckligtvis sällsynt.

Antikroppar mot plasmaprotein kan förekomma t ex hos patienter som har Ig-A-brist och utvecklar antikroppar som kan drabba mottagaren. Det kan leda till anafylaktisk chock men är mycket ovanligt.

Graft-versus-host disease är en mycket sällsynt men potentiellt dödlig transfusionskomplikation som orsakas av att givarens T-lymfocyter prolifererar och attackerar mottagarens vävnader. Det är en senkomplikation som debuterar först 10 - 12 dagar efter transfusion med feber, huderytem, diarré, hepatit och pancytopeni. De som löper störst risk att drabbas är de som har en kongenital immundefekt, är immunsupprimerade eller som är besläktade med blodgivaren. I dessa fall, liksom vid intrauterin transfusion, bör transfusionsblodet bestrålas med gammastrålning för att inaktivera kvarvarande lymfocyter[*]Larsson Stella, Transfusionsmedicin, Huddinge universitetssjukhus.
Föredrag vid Karolinska sjukhusets temadag Kirurgi utan blod 2000-11-08
.

Läs mer: Övriga risker

Övriga risker med transfusion

Övriga transfusionskomplikationer kan vara av flera olika slag, t ex

• Överbelastning av cirkulationen pga övertransfusion (TACO = Transfusion associated circulatory overload)
• Hypocalcemi pga citrattoxicitet (Läs mer: Massiv transfusion)
• Nedkylning pga otillräcklig uppvärmning av transfusionsblodet.

Som framgått kan många risker med transfusion av bankblod (allogen transfusion) elimineras om patienten får blod som hon eller han själv donerat (autolog transfusion)[*]Allogen: Vävnad som är genetiskt olik. Ordet används om blodprodukter där givaren och mottagaren är olika personer.
Homolog är ett äldre uttryck för samma sak. Motsatsen är autolog - blodet kommer då från patienten själv.
(Läs mer: Preoperativ egenblodgivning).

Vad kan man göra för att undvika onödiga transfusioner?

År 2008 lancerades begreppet PBM (Patient blood management) [*]Spahn DR, Moch H, Hofmann A, Isbister JP. Patient blood management: the pragmatic solution for the problems with blood transfusions. Anesthesiology 2008; 109: 951–3 [*]Spahn DR, Theusinger OM, Hofmann A. Patient blood management is a win-win: a wake-up call. (Editorial). BJA 2012;108:889-92. . PBM antogs av WHO 2010 och rekommenderas som en metod att öka säkerheten vid blodtransfusion. PBM vilar på tre pelare:

  • Upptäckt och behandling av preoperativ anemi
  • minskning av perioperativ blodförlust
  • tillvaratagande och optimering av de patientspecifika fysiologiska försvarsmekanismerna mot anemi (Se kapitel 4: Fysiologiskt svar på akut blödning och anemi)

Den tredje punkten innefattar att vara restriktiv med transfusion och tolerera en viss grad av anemi. En avsiktlig ersättning av akuta blodförluster med blodfria vätskor kallas hemodilution. Eftersom detta är en så viktig princip har den fått ett eget avsnitt (Se kapitel 5: Blodersättning genom hemodilution).

Mycket goda effekter av att implementera ett PBM-program har beskrivits[*]Kotze ́ A, Carter LA, Scally AJ. Effect of a patient blood management programme on preoperative anaemia, transfusion rate, and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle. Br J Anaesth 2012; 108: 943–52. I Sverige genomfördes ett liknande projekt på toraxkliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset 2011. Genom att revidera riktlinjerna för transfusion och utbilda all personal om risker och fördelar, kunde man där spara cirka 1,6 miljoner kronor och friställa närmare 1 600 blodkomponentenheter för andra ändamål. Inga negativa effekter på vårdresultatet kunde noteras[*]Ternström L, Hyllner M, Backlund E, Schersten H, Jeppson A. A structured blood conservation programme reduces transfusions and costs in cardiac surgery. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2014;19:788–794.

Till PBM-programmets tre punkter kan man lägga åtgärder på en skadeplats och under transport till sjukhus, eftersom de kan ha stor betydelse ur blodbesparande synpunkt.

Läs mer: Åtgärder prehospitalt och på akutmottagningen

För prehospital vätskebehandling - Se Vätskeboken, Kapitel 7.

Traumafall bör efter ankomsten till sjukhus behandlas enligt ATLS-konceptet eller motsvarande. Alla vätskor bör vara förvärmda för att undvika ytterligare avkylning av patienten. Tidig operation skall övervägas hos patienter med chock som inte svarar på vätskebehandling. Vid klara tecken på hypovolemi ges initialt en till två liter ringeracetat (till barn 20 ml/kg). Traumafall som kvarstår i blödningschock efter adekvata försök till volymssubstitution och där ingen annan rimlig förklaring till chocken finns, ska genast ha blodtransfusion. Starta med e-konc och ge0-negativt s k universalblod om inte blodgruppering är klar. Så snart denna är gjord övergår man till grupplikt blod om behovet kvarstår. Om det är sannolikt att det kommer att bli fråga om "massiv transfusion", d.v.s. minst 10 e-konc under det närmaste dygnet, startas transfusion av plasma i förhållandet 1 plasma per e-konc. Se Kapitel 10: Blodersättning i praktiken).

Vid elektiv kirurgi kan blödningen minskas genom god planering och rätt val av anestesiteknik och operationsmetod. Varje avdelning som handlägger fall med akut blödning bör ha en strategi som syftar till att begränsa användningen av blodprodukter.

Läs mer: Viktiga val vid anestesi och kirurgi

Viktiga val vid anestesi och kirurgi

Anestesiformen och sättet att genomföra den kan ha betydelse för blodförlustens storlek. Vid höftkirurgi har det visats att den operativa blödningen blir mindre vidryggbedövning än vid narkos. Orsaken anses vara att sympatikusblockaden ger lägre kärlresistans och därmed lägre blodtryck. Förbättrat venöst avflöde och undvikande av peroperativa blodtrycksstegringar kan också bidra.

Vidnarkos gäller att koldioxidretention skall undvikas eftersom det kan ge ökad blödning pga vasodilatation. Säkrast ur denna synpunkt är att använda kontrollerad andning och övervaka med kapnografi. Sympatisk överaktivitet med blodtrycksstegringar förhindras genom tillräckligt narkosdjup. Hosta, krystning och andra ansträngningar som kan öka ventrycket ska undvikas.

Att avsiktligt sänka blodtrycket under narkos för att minska blödningen är en vansklig metod kalladhypotensionsanestesi. Metoden kan inte rekommenderas för rutinbruk men kan används i speciella fall av personer som är väl förtrogna med den. Trycket sänkas i regel med kombinationer av epiduralanestesi, inhalerade anestesigaser (t ex sevofluran) och nitroprussid. Metodens nackdel är riskerna med otillräcklig genomblödning och syresättning i viktiga organ. Den lämpar sig därför inte vid koronarsjukdom, svårreglerad eller obehandlad hypertoni eller efter cerebral infarkt. Samtidig hemodilution och hypotensionsanestesi kan förefalla idealiskt ur blodbesparande synpunkt. Kombinationen har också befunnits fungera. I djurförsök har man dock sett kraftigt reducerad syreförsörjning till bl a näthinna, ryggmärg och njurbark[*]Plewes JL, Farhi LE. Cardiovascular responses to hemodilution and controlled hypotension in the dog.
Anesthesiology 1985;62:149-54
[*]Crystal GJ, Rooney MW, Salem MR. Regional hemodynamics and oxygen supply during isovolemic hemodilution alone and
in combination with adenosine-induced controlled hypotension.
Anesth Analg 1988;67:211-8
. Det kan starkt ifrågasättas om fördelarna uppväger de teoretiska riskerna för blindhet, förlamning och njursvikt. Idag har användningen vid operation av cerebrala aneurysm minskat starkt och indikationen vid käkkirurgi har ifrågasatts[*]Enlund M. Induced hypotensive anaesthesia and cerebral function.
Uppsala 1997 (Avhandling)
. Metoden kräver särskild utbildning/erfarenhet hos anestesiologen och noggrann övervakning med bl a invasiv blodtrycksmätning.

Även om öppen kirurgi är möjlig är den inte alltid nödvändig. Användning av icke-invasiva eller minimalinvasiva metoder kan vara blodbesparande. Exempel på detta ärendoskopiska ingrepp vid akuta blödningar i magtarmkanalen.

Endovaskulär behandling
av blödning har på senare år utvecklats starkt och gjort att öppen kirurgi i vissa fall kan undvikas helt. Med Seldingerteknik införs, vanligen från ljumsken, en kateter som under röntgengenomlysning styrs till aktuellt område. Det blödande kärlet kan sedan emboliseras. Alternativt kan man i grövre kärl blockera det blödande hålet med en täckt stent[*]Ett cylinderformat stöd av metallnät som expanderar och uttapetserar väggarna i det kärl det införs i.. Behandlingen kan användas vid t ex svårlokaliserade gastrointestinala blödningar och aortaaneurysm.

Vid förväntat stor blödning är valet avkirurger och assistenter viktigt. Det har visat sig att kirurger med särskilt intresse för blodbesparande kirurgi kan utveckla stor skicklighet i undvikande av blödning.

Preoperativa åtgärder inför elektiv kirurgi med förväntad blödning

Blodgruppering, bastest och blodbeställning görs enligt sjukhusets rutiner som eventuellt justeras efter bedömning av den förväntade blödningen i varje enskilt fall. Den preoperativa utredningen bör omfatta:

• Genomgång av patientjournal, särskilt tidigare anestesijournaler
•  Anamnestagning. Den bör helst göras som en strukturerad patientintervju eller i form av ett frågeschema som patienten får fylla i. Särskilt efterfrågas blödningsrubbningar i släkten, oväntat stora blödningar efter små trauma eller tidigare operationer, samt pågående medicinering inklusive naturläkemedel
•  Fysikalisk undersökning med särskild inriktning mot blödnings-/koagulationsrubbning och hjärt-lungsjukdom
• B-Hb. Inför större kirurgi eller vid misstanke om rubbad hemostas tas även PK-INR, APTT och trombocyttal. (Bestämning av blödningstid bör bara göras på inrådan av koagulationsexpert).

Läs mer: Exempel på naturläkemedel och vitaminer som kan påverka blodförlust

Exempel på naturläkemedel och vitaminer som kan påverka blodförlust[*]Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies.
Anesthesiology 2006;105 (July):198-208

Naturmedel som hämmar koagulation
Kamomill
Dong quoi (kinesisk örtmedicin)
Hästkastanj

Naturmedel som minskar trombocytaggregation
Blåbär
Bromelain (Proteolytiska enzymer från ananasplantan)
Dong quoi (kinesisk örtmedicin)
Druvkärnolja
Feverfew (extrakt från Tanacetumart)
Fiskolja, Omega 3
Gingko biloba
Ingefära
Linfröolja
Saw Palmetto (extrakt från palm)
Vitlök

Vitaminer som påverkar koagulationen
E-vitamin
K-vitamin

Vid oväntade tecken på ökad blödningsbenägenhet bör utredning göras. Vid känd blödningssjukdom, t ex hemofili, skall ställning till preoperativ substitution tas av läkare med särskilda kunskaper på området. God experthjälp kan erhållas efter telefonkontakt med något av landets koagulationslaboratorier.

Se tabell: Telefonnummer till koagulationslab

Telefonnummer till koagulationslab

Sjukhus Efterfråga i växeln Telefonnummer
Allmänna Sjukhuset, Malmö Koagulationsjouren 040 - 33 10 00
Karolinska Sjukhuset, Solna Jourhavande läkare på koagulationsmottagn. 08 - 517 700 00
Sahlgrenska Univsitetssjukhuset, Göteborg Jourhavande läkare på koagulationslab. 031 - 342 10 00

Vid en genomgång av patientens läkemedel hittas ofta preparat som kan påverka hemostasen. Vanligast är Acetylsalicylsyra (ASA),NSAID och SSRI-preparat. Såväl nationella som internationella riktlinjer finns för hur lång tid före operation ett utsättande bör ske[*]Holmgren HM, Sandqvist A, Schneede J. Preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar hemostasen.
Läkaratidningen 2011;108:1754-9
. Även Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård har riktlinjer när det gäller antikoalulantia och ryggbedövning ( www.sfai.se ). Cox-2-hämmare och dipyridamol behöver inte sättas ut med hänsyn till blödningsrisken.

Warfarin (Waran®) utövar sin antikoagulationseffekt genom att blockera leversyntesen av F II, VII, IX och X. För patienter som står på warfarin är det viktigt att känna till indikationen för behandlingen, eftersom den är avgörande för handläggningen. Vid elektiv kirurgi är det t ex viktigare att antikoagulationen upprätthålls hos en patient med konstgjord mitralisklaff än hos en som haft djup ventrombos. Warfarin kan preoperativt ersättas med lågmolekylärt heparin (t ex Fragmin®, Klexane®) under kontroll av PK-INR. Varje sjukhus bör ha fastställda och lätt åtkomliga rutiner för hur dessa patineter skall behandlas.

Större kirurgiska operationer kräver PK-INR under 1,5 medan små ingrepp som tandextraktioner kan genomföras vid värden upp till drygt 2. Vad som kan accepteras med hänsyn till ingreppets art avgörs av ansvarig kirurg medan anestesiologen svarar för anestesimetoden.

Inför akut, större kirurgi som kräver god hemostas reverseras warfarineffekten med 10 mg K-vitamin intravenöst. Om ingreppet kan vänta 6- 12 timmar kan man avvakta svar på förnyat PK-INR. Om omedelbar kirurgi krävs ges protrombinkomplex (för vuxna initialt 10 - 30 IE/kg). Ett sämre alternativ är att ge färskfrusen eller färsk "lagrad plasma" i en dos om 20 - 30 ml/kg[*]Färskfryst plasma skiljer sig från kylskåpslagrad främst genom högre halt av faktorerna V och VIII,
men det är inte dessa som behövs för att reversera warfarinbehandling.
. Det tar dock lång tid att infundera och många patienter tål inte en så stor volym på kort tid. Dessutom bör riskerna med plasmatransfusion beaktas. Tiden som patienten har ett PK-INR-värde under den terapeutiska nivån bör begränsas.

Mer om detta finns att läsa i: "Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel" som gavs ut av Läkemedelsverket 2006 (http://www.lakemedelsverket.se).

För anestesins del är ryggbedövning, i synnerhet epiduralanestesi, sällan tillrådlig för patienter med förhöjda PK-värden. Även här får risken för epiduralhematom vägas mot vinsten med ryggbedövning i det enskilda fallet - en fråga för en specialistkompetent anestesiolog. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård har riktlinjer för detta ( www.sfai.se ).

Anemi preoperativt har i flera undersökningar visats ha ett starkt samband med ökad postoperativ morbiditet och mortalitet[*]Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery.
Anesthesiology 2010; 113: 482-95
. I en av dem fann man att risken att dö ökade 2,5 gånger för varje 10 g/l Hb-sänkning under 80 g/l [*]Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortallity and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion.
Transfusion 2002;42:812-8
. I en annan upptäcktes att varje 10 g/l Hb-sänkning under det preoperativa värdet medförde en 20% större risk att drabbas av en hjärt/kärl-komplikation inom en månad efter kärlkirurgi [*]Valentijn TM, et al. Impact of haemoglobin concentration on cardiovascular outcome after vascular surgery. Eur J Anaesthesiol 2013;30:664 - 70.

Anemi måste upptäckas och utredas i tid så att ev. behandling hinner få effekt före en större operation[*]Goodnough LT, Shander A, Spivak JL, Waters JH, Friedman AJ, Carson JL, Keating EM, Maddox T, Spence R.
Detection, evaluation and management of anemia in the elective surgical patient.
Anesth Analg 2005;101:1858-61.
[*]Wu WC et al. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes
in older patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2007;297:2481-8.
. Om orsaken är järnbrist ges järn oralt eller i.v., annars bör behandling med rekombinant erytropoietin övervägas [*]Kozek-Langenecker SA, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270 - 382 , särskilt inför ingrepp med måttlig-stor förväntad blodförlust (cirka 1 - 2 liter) [*]Josefsson G. Primär höftledsplastik hos 14 Jehovas vittnen.
Läkartidningen 1996; 93: 3237-8
. En sådan behandling bör påbörjas minst 3 veckor före operationen.

Egenblodgivning med syfte att själv få tillbaka blodet vid en senare operation medför kraftigt minskade transfusionsrisker men även nackdelar.

Läs mer: Hur definieras anemi?

Hur definieras anemi?

Anemi innebär ett Hb-värde som är lägre än det förväntade när man tar hänsyn till ålder, kön, ev. graviditet, samt vissa omgivningsfaktorer som t ex höjd över havet. WHO tillämpar följande kriterier vid havsnivå:[*]The clinical use of blood. WHO.
Geneva 2001. ISBN 92 4 154538 0

Ålder, kön Gräns för anemi (Hb g/l)
Nyfödd (fullgången) 135
2 - 6 månaders ålder 95
6 mån - 6 år 110
6 - 12 år 115
Vuxna män 130
Vuxna icke gravida kvinnor 120
Gravid i första trimestern 110
Gravid i andra trimestern 105
Gravid i tredje trimestern 110

Läs mer: Preoperativ egenblodgivning och autolog transfusion

Preoperativ egenblodgivning och autolog transfusion

Möjligheten att donera blod till sig själv i god tid före en planerad operation ger en betydande minskning av transfusionsriskerna. I några länder tillämpas detta framgångsrikt. I Sverige har det med få undantag inte använts rutinmässigt utan bara på speciella indikationer som t ex svårigheter att hitta passande blod. Metoden anses i övrigt för dyrbar och omständlig bl a eftersom den innebär flera sjukhusbesök i förväg. Autologt blod skall förvaras avskilt från vanligt allogent[*]Allogen: Vävnad som är genetiskt olik. Ordet används om blodprodukter där givaren och mottagaren är olika personer.
Homolog är ett äldre uttryck för samma sak.
Motsatsen är autolog - blodet kommer då från patienten själv.
blod vilket ställer krav på särskilda lagringsutrymmen och datarutiner. Erfarenheterna visar att 30 - 50% av sådant blod går till kassation helt enkelt därför att det inte behöver utnyttjas[*]Monk TG, Goodnough LT,Birkmeyer JD, Brecher ME, Catalona WJ.
Acute nomovolemic hemodilution is a cost-effective alternative to preoperative autologous blood donation by patients undergouing radical retropubic prostatectomy.
Transfusion 1995; 35: 559 - 65, page 563.
. Metoden är heller inte riskfri för patienten som kan bli anemisk efter ett par tappningar trots järnsubstitution. Labkontroller och läkarbedömning behövs före varje ny tappning. Preoperativ tillförsel av erytropoietin (EPO[*]Erytropoietin är ett hormon som bildas i njurarna och som stimulerar bildning av röda blodkroppar i benmärgen.
EPO framställs idag genom genteknik
) rekommenderas men ökar kostnaderna med flera tusen kronor per tappad blodenhet. Med den höga kvalitet hos blodprodukter vi har i vårt land är motivet för användning av i förväg donerat autologt blod inte starkt. Metoden används därför inte rutinmässigt.

Så kunde Hb mätas enkelt för 100 år sedan. T.W. Tallqvists hemoglobinskala patenterad 1902:

Intraoperativa åtgärder

Kroppsläget har betydelse för den peroperativa blödningen. Generellt gäller förstås tyngdlagen - en högt placerad kroppsdel med avflöde i okomprimerade vener blöder mindre. Optimalt ska operationsområdet befinna sig något över hjärtnivå. Operation med sänkt huvudända (Trendelenburgläge) kan användas vid buk-, bäcken- och nedre extremitetskirurgi. Vid höftplastik har det visats att blodförlusten blir mindre vid operation i sidoläge[*]Widman J, Isacson J. Lateral position reduces blood loss in hip replacement surgery: a prospective randomized study of 74 patients.
Int Orthop 2001;25:226-7
. Även vid ryggkirurgi kan läget ha betydelse. Vid operativa ingrepp på hals, nacke och huvud måste man beakta risken för luftembolier.

Kommunikationen mellan operatörer och anestesipersonal är viktig. Kirurgen bör tidigt säga till om det uppstår tecken på diffus, sivande blödning som kan tyda på en koagulationsrubbning. Det kan skapa tid för provtagning och blodbeställning. Det är också bra att om möjligt förvarna inför operativa moment som kan innebära snabb blödning, t ex vid kärlkirurgi. Anestesipersonalen måste å sin sida meddela när blodersättningen inte kan hålla jämna steg med blödningen. En paus med kompression i såret kan vara bra ur flera synpunkter.

Under operation kan mycket göras för att minimera blödningen. Skonsam dissektion och användning av olika typer av diatermi och laserteknik är väl etablerade metoder, liksom noggrann blodstillning och användning av vävnadslim och lokalverkande hemostatika när det är lämpligt. Blodtomhetsmanchett vid extremitetskirurgi ger både mindre blodförlust och bättre operationsförhållanden.

Även systemiskt verkande hemostatika har visats vara effektiva i olika situationer:

Desmopressin (Octostim®) är en syntetisk vasopressinanalog som kan minska blödningsbenägenheten vid hemofili och störd trombocytfunktion. Det har ofta effekt vid tillstånd med förlängd blödningstid och kan användas vid:

• milda former av hemofili A och von Willebrands sjukdom typ I
• förvärvad trombocytdysfunktion t ex pga av ASA och dextran
• uremi, levercirrhos och vissa former av förlängd blödningstid där orsaken är okänd.

Effekten beror på frisättning av faktor VIII:C[*]Brist på faktor VIII föreligger vid blödarsjuka av typ hemofili A och von Willebrand-faktor[*]Vid von Willebrands sjukdom, en av de vanligaste formerna av medfödd blödningsrubbning, förelligger brist på vWF. Även frisättning av plasminogenaktivator (t-PA) ökar kortvarigt[*]t-PA aktiverar vävnadsplasminogen vilket i sin tur aktiverar det fibrinolytiska systemetvilket vid behov kan motverkas genom att samtidigt ge tranexamsyra (Cyklokapron®), se nedan.

Normaldos är 0,3 mikrogram per kg kroppsvikt. Effekt nås inom 20 minuter och kvarstår i cirka 6 - 8 timmar[*]Stigendal L, Henriksson B-Å, Hellgren M, Baghaei F. Hemostas och åtgärder vid stora blödningar.
Version 2005-10-16, Sahlgrenska universitetssjukhuset
. Vid positivt svar kan dosen upprepas 1 - 2 ggr med 6 - 12 timmars mellanrum. Vid pågående blödning eller inför ett ingrepp med förväntad ökad blödningsrisk pga ovan listade tillstånd, kan medlet ges intravenöst under 10 minuter efter spädning med koksalt till 10 ml total volym.

Desmopressin har ingen påvisbar blodbesparande effekt hos patienter med normal hemostas och ska därför inte ges rutinmässigt inför stora ingrepp. Man ska vara medveten om att medlet har liknande effekt som kroppseget antidiuretiskt hormon dvs ökad återresorbtion av vatten i njurarna. Diuresen ska därför övervakas. Det är dock fråga om en mild effekt som brukar kunna brytas med furosemid om så skulle behövas. Risken för vätskeretention och hyponatremi är störst hos barn under 2 år och desmopressin bör därför inte ges till dessa.

Tranexamsyra (Cyklokapron®) hämmar det fibrinolytiska systemet[*]Fibrinolysen aktiveras normalt redan när koagulationen startar och har till uppgift att bryta ner fibrinet som håller ihop tromberna och har visat sig kunna minska blödningar i ffr allt slemhinnor t ex i den urogenitala sfären. Det kan också minska blödningen om det ges profylaktiskt inför höft- och knäplastik [*]Benoni G, Fredin H, Knebel R, Nilsson P.
Blood conservation with tranexamic acid in total hip arthroplasty: a randomized, double-blind study in 40 primary operations.
Acta Orthop Scand. 2001 Oct;72(5):442-8
[*]Ekbäck G, Axelsson K, Ryttberg L, Edlund B, Kjellberg J, Weckstrom J, Carlsson O, Schott U.
Tranexamic acid reduces blood loss in total hip replacement surgery.
Anesth Analg. 2000 Nov;91(5):1124-30
[*]Ido K, Neo M, Asada Y, Kondo K, Morita T, Sakamoto T, Hayashi R, Kuriyama S.
Reduction of blood loss using tranexamic acid in total knee and hip arthroplasties.
Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(9):518-20
samt öppen prostatektomi[*]Crescenti A et al. Intraoperative use of tranexamic acid to reduce transfusion rate in patients undergoing radical retropubic prostatectomy.
BMJ 2011 Oct 19;343:d5701
. Däremot kan effekt inte förväntas om det ges i efterhand vid redan inträffad blödning i samband med ortopedisk kirurgi. Man skulle kunna befara att trombosrisken ökar när fibrinolysen hämmas, men lyckligtvis har detta inte observerats i gjorda studier[*]Benoni G. Cyklokapron profylaktiskt vid ortopedisk kirurgi.
Föredrag vid temadag arangerad av Hemostasgruppen i Stockholm/Uppsala 2000-11-08
.
Vid profylax ges till vuxna 1 g (10 ml) långsamt i.v. omedelbart före höftplastik respektive 10 minuter innan blodtomheten släpps efter knäartroplastik.

På senare tid har man funnit att tranexamsyra kan reducera mortaliteten vid trauma med betydande blödning om det ges inom tre timmar (helst inom en timme) [*]Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.
Lancet 2010;376(9734):23-32. http://www.crash2.lshtm.ac.uk/.
[*]Roberts I, Shakur H, Afolabi A. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients
Lancet 2011;377:1096-101.
. Standarddos till vuxen: 1 - 2 g i.v. Kan upprepas efter 4 - 6 timmar alternativt ges som infusion med 1 g under 8 timmar. Undviks vid blödning i njure och urinvägar pga risken för blockerande koagel. Olämpligt vid disseminerad intravasal koagulation eftersom upplösningen av mikrotromber hämmas.

Vid behandling av blödning pga fibrinolys är normaldosen 5 - 10 ml (=0,5 - 1 g) i.v. x 3 - 4. Dosintervallen förlängs vid kraftigt reducerad njurfunktion.

Koagulationsfaktorer behöver ibland ersättas vid mycket stora blodförluster. Vid normala preoperativa faktorhalter krävs blödningar på över den normala blodvolymen innan bristen behöver ersättas. Substitution kan förstås behöva ges tidigare om brist föreligger redan frän början, t ex vid svår leversjukdom, DIC och obstetriska blödningstillstånd[*]Disseminerad intravasal koagulation (DIC) innebär en kaotisk aktivering av koagulations- och fibrinolyssystemen
som leder till brist av faktorer pga överkonsumtion.
Orsaker kan vara trauma, malignitet, infektion, obstetriska komplikatioiner
. Ofta räcker det att ge färskfrusen plasma men ibland är behovet så stort att koncentrerade koagulationsfaktorer behövs. De sjukhus som har tillgång till kryoprecipitat kan använda det[*]Kryoprecipitat framställs relativt enkelt ur tinande färskfryst plasma
och har högt innehåll av F VIII, vW-faktor, FXIII samt fibrinogen
. Annars finns olika faktorer att köpa i högkoncentrerad form. Hur dessa används beskrivs i kapitel 6 " Blodersättning i praktiken".

Undvikande av avkylning av patienten rekommenderas varmt (!) i all trauma- och operationssjukvård. Även lätt hypotermi på 1 - 2° under normalt ger en rad icke önskvärda effekter[*]Akca O, Sessler DI. Thermal management and blood loss during hip arthroplasty.
Minerva Anestesiol 2002; 68:182-5
:


•  ökad blodförlust sannolikt pga nedsatt trombocytfunktion
•  ökad risk för sårinfektioner
•  ökning av syrebehovet postoperativt pga huttring
•  ökad risk för hjärtkomplikationer postoperativt.

Mycket kan göras för att undvika nedkylning, t ex uppläggning på varmt underlag, infusion av värmda vätskor, användande av blodvärmare och varmluftsfläkt av typ Bear Hugger®. Dessa åtgärder har i olika undersökningar minskat blodförlusten vid total höftplastik med upp till 500 ml.

Per- och/eller postoperativ blodåtervinning kan användas vid stor förväntad blödning i samband med vissa operationer.

Läs mer: Blodåtervinning

Blodåtervinning

Återvinning av förlorat blod genom uppsamling och rening är en väl utprövad metod. Den utnyttjas rutinmässigt vid toraxkirurgi då hjärtlungmaskin används. Tekniken är användbar även vid allmänkirurgisk, ortopedisk och gynekologisk kirurgi och särskilda apparater, s k Cell savers, har konstruerats. De har använts bl a vid följande ingrepp:

•  ruptur av mjälte och aortaaneurysm
•  traumakirurgi
•  höft och knä-plastik
•  levertransplantation
•  extrauterin graviditet med akut blödning

Tekniken är kontraindicerad vid ingrepp med risk för kontamination av bakterier, amnionvätska, urin och maligna celler.

Per- eller postoperativ återvinning av blod har länge använts i länder där tillgången på bankblod är dålig eller saknas. I sin enklaste form slevas blodet upp ur sårhålan, antikoaguleras, filtreras genom några lager steril gasväv för att sedan återtransfunderas. En förfining av metoden har använts även i rika länder, framför allt under 1990-talet. Kommersiellt tillgängliga dränageflaskor med tillhörande slang- och filtersystem (t ex Solcotrans®) har provats vid framför allt höft- och knäplastiker. Många rapporter från senare tid har varit kritiska till metoden pga

•  låg hematokrit, litet trombocytantal och avsaknad av fibrinogen i det uppsamlade blodet[*]Rosolski T, Mauermann K, Frick U, Hergert M. Direct autotransfusion systems deliver blood of inadequate quality.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000 Jan;35(1):21-4

•  koagulations-, fibrinolys- och komplementreaktioner är aktiverade[*]Bengtsson A, Avall A, Hyllner M, Bengtson JP.
Formation of complement split products and proinflammatory cytokines by reinfusion of shed autologous blood.
Toxicol Lett 1998;100-101:129-33

•  hög halt av proinflammatoriska ämnen som histamin och prostaglandin PGE2 har uppmätts[*]Motti-Link S, Russlies M, Klinger M, Seyfarth M, Ascherl R, Gradinger R.
Erythrocytes and proinflammatory mediators in wound drainage.
Vox Sang 1998;75:205-11

•  hög kostnad per återvunnen mängd blod - flera gånger dyrare än bankblod[*]Rizzi L, Bertacchi P, Ghezzi LM, Bellavita P, Scudeller G.
Postoperative blood salvage in hip and knee arthroplasty. A prospective study on cost effectiveness in 161 patients.
Acta Orthop Scand 1998;69:31-4


 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se

Användarbetyg: / 34
DåligtBra 

Vi använder cookies för en del funktioner på den här webbplatsen, bl a för att de olika beräkningarna skall fungera och för statistik om besök och geografisk fördelning av dessa. Vi sparar inga uppgifter om enskilda användare. Om du inte accepterar dessa cookies skall du inte forsätta att använda denna webbplats. Läs mera: Om våra cookies.

Jag accepterar cookies från iAnestesi.se